浅谈急性继发性弥漫性腹膜炎的治疗

浅谈急性继发性弥漫性腹膜炎的治疗

康玉明

康玉明（黑龙江省鸡西市人民医院158100）

【中图分类号】R656【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)17-0179-03

【摘要】目的讨论急性继发性弥漫性腹膜炎的治疗。方法根据患者临床表现与辅助检查结果进行诊断与治疗。结论对急性继发性弥漫性腹膜炎的治疗可分为非手术和手术两种方法，而大多数病例需采用以手术为主的综合治疗。

【关键词】急性继发性弥漫性腹膜炎诊断治疗

急性继发性弥漫性腹膜炎大多由腹腔内脏器炎症、穿孔所致，腹部体征明显，常需要手术治疗。其发病率在外科急腹症中占第一位。

腹腔内脏器急性炎症或穿孔，如果病变持续存在可导致继发局限性腹膜炎，进而发展为弥漫性腹膜炎。最常见的是急性阑尾炎合并穿孔，以及胃或十二指肠溃疡穿孔。其次不少脏器的急性炎症，大量炎性渗出可以引起急性继发性弥漫性腹膜炎，特别是急性坏死性胰腺炎和绞窄性肠梗阻。此外腹腔内出血，如脾破裂、动脉瘤破裂、女性异位妊娠破裂出血等。因积血刺激也可导致弥漫性腹膜炎。下面将临床诊断与治疗汇报如下。

1临床表现

1.1腹痛根据病因不同，腹痛的程度也有差别。化学性腹膜炎所致的腹痛最为剧烈，腹腔内出血所致的腹痛最轻。腹痛的范围往往由一处弥漫至全腹，但仍以原发病灶处腹痛最剧。

1.2消化道症状病人一般均有恶心和呕吐，初期为反射性，比较轻微；后期发生肠麻痹，可出现腹胀和反复呕吐，内容物呈胆汁样甚至呈粪汁样。

1.3畏寒、发热等全身症状急性继发性弥漫性腹膜炎发生时，病人可出现高热、心率加快、呼吸急促、血压下降等脓毒血症表现甚至感染性休克等症状。

2诊断要点

急性继发性弥漫性腹膜炎是原发疾病的继续和发展，因此发病过程多样，病程演进多变。对于外科医生而言，诊断的步骤与思路应始终围绕以下二点展开。其一急性继发性弥漫性腹膜炎的诊断是否成立，其二最可能的原发疾病是什么。

2.1病史在病史的询问中应着重了解腹痛的部位、性质、有无转移和放射、腹痛持续时间、加重或缓解因素等。起病时间和病程演变，有无外伤或近期手术史。既往有无消化道溃疡、胆道疾病、伤寒、肠结核、肠梗阻等病史。对于女性病人还应询问月经史、性生活史及人工流产史。

2.2体征

2.2.1全身情况：急性继发性弥漫性腹膜炎是严重的急腹症，病人表现为急性病容，常伴有呻吟，为避免腹痛加剧，病人多不敢活动，喜屈曲下肢。检查时应注意病人的体温、呼吸、脉搏、有无休克脱水、皮肤巩膜黄染等。

2.2.2腹部体征：

1)视诊：几乎所有急性继发性弥漫性腹膜炎病人的腹式呼吸均有所减弱，甚至消失。消化道溃疡急性穿孔时，因腹膜受到强烈的刺激，消瘦病人的腹部可呈凹陷状。出现继发性肠道扩张者，则腹部饱满膨隆。

2)触诊：弥漫性腹膜炎有全腹压痛和腹肌紧张，化学性腹膜炎引起的强烈刺激，可因腹肌高度紧张或强直而表现为板状腹。一般在原发病灶部位的压痛和反跳痛更为明显。在极度虚弱、幼儿或老年人，腹肌紧张可以不明显，而以压痛和反跳痛为主。

3)叩诊：肝浊音界缩小或消失，说明腹腔内有游离气体，是含气的空腔脏器穿孔的表现。腹腔渗出液较多时可出现移动性浊音，若在叩诊时稍用力则病人感到疼痛，也是腹膜炎的表现。

4)听诊：应注意有无肠鸣音亢进或消失，其音调、强度和持续时间。急性继发性弥漫性腹膜炎听诊时多有肠鸣音减弱，如在腹部4个象限听诊总计5分钟以上仍不能听到肠鸣音，可以推断有肠麻痹，是腹膜炎的重要体征。

3辅助检查

3.1腹腔穿刺：腹腔穿刺是诊断急性腹膜炎的重要方法，适用于诊断不十分明确而又有腹腔内积液的病例。

3.2生化检查：急性继发性弥漫性腹膜炎时，白细胞计数一般均升高。但在危重病人白细胞计数可以不升高，但白细胞分类中中性粒细胞的比例仍然增高，并可出现中毒颗粒。血、尿淀粉酶升高应考虑急性胰腺炎，血胆红素升高和尿胆红素阳性应考虑胆道疾病。

3.3影像学检查：

3.3.1B超：通过B超检查可以了解肝、胆、胰、脾的状况。确定有无胆囊肿大、胆道扩张、胆囊或胆道结石、胰腺有无水肿、轮廓是否清晰。消化道穿孔或内脏破裂可见腹腔内积液，肠梗阻时可见肠袢扩张和肠道内积液。

3.3.2CT：必要时可做CT检查，对于诊断肝、脾损伤、急性胰腺炎等有较高的准确率。

3.3.3腹部X线平片：如发现有膈下游离气体，往往是胃、十二指肠等消化道穿孔的特殊表现。如发现包括结肠在内的肠管广泛充气扩张，提示有麻痹性肠梗阻，支持急性腹膜炎的诊断。如有孤立性的肠管扩张，应考虑肠扭转或闭袢性肠梗阻。此外，肠间隙增宽、腹膜外脂肪线模糊不清也是急性腹膜炎的表现。

4治疗方案

4.1非手术治疗非手术治疗适用于腹膜炎初期、病情较轻或炎症局限者。由于急性腹膜炎的病程变化多样，当病情转变为需要手术治疗时，这些恰当的非手术治疗又将是必要的术前准备。

4.1.1体位：没有休克的病人宜采用半卧位，使腹腔内渗液流向盆腔，减轻中毒症状，有利于渗出液的局限和引流，并且可促使腹内脏器下移、腹肌松弛，减轻因膈肌受压而影响循环及呼吸。

4.1.2纠正水、电解质平衡紊乱：急性继发性弥漫性腹膜炎的病人因腹腔内有大量液体渗出，加之发病后病人不能进食并常伴有呕吐，多数病人均有不同程度的脱水，需及时静脉补充适量液体，包括晶体和胶体，以维持水、电解质及酸碱平衡。同时监测脉搏、血压、尿量、中心静脉压、血气分析及电解质等，以便调整输液成分及速度。

4.1.3禁食、胃肠减压：放置鼻胃管，持续减压，以防止或缓解肠淤张，对于上消化道穿孔可减少或制止消化液溢出，而起到治疗作用。

4.1.4抗生素的适用：急性腹膜炎常合并细菌感染，必须选用足量有效的抗生素。感染较严重者宜给予头孢菌素类抗生素，为了防止厌氧菌的混合感染，可同时给予甲硝唑。根据病因、部位、性质等方面推断最可能的致病菌，经验治疗用药，待细菌培养和药敏试验取得结果后，可根据结果调整用药。

4.1.5镇静、止痛：可减轻病人的痛苦及恐惧，但在诊断不明的情况下暂不宜用止痛药物，以免掩盖病情。

4.2手术治疗

4.2.1手术指征：急性继发性弥漫性腹膜炎一旦诊断确立后，大多数病人均需采用急诊手术治疗。对于原发病灶诊断不明确者，或不能排除腹腔内脏损伤、坏死或穿孔者，以及非手术治疗无效者，也应剖腹探查，以免延误治疗。有些诊断明确的病人，如溃疡病急性穿孔时为空腹状态，腹膜炎趋向局限，腹痛减轻，可暂不手术。急性坏死性胰腺炎若没有合并感染的证据，也可暂不手术。

4.2.2手术治疗方法：

1)处理原发病灶：术中须根据病人的全身和局部情况来决定手术方式。如胃、十二指肠溃疡穿孔者、全身状况良好、腹腔污染轻、穿孔时间短、无明显水肿等，可作胃大部切除。若条件欠佳，则应作穿孔修补。左半结肠引起的病变，一般不作结肠一期切除吻合。

2)腹腔冲洗：局限性腹膜炎原则上不进行腹腔冲洗，以防止感染扩散。弥漫性腹膜炎可用大量温生理盐水冲洗腹腔，特别应注意冲洗双侧膈下、肝下、左右结肠旁沟及盆腔，清除脓、血、食物残渣、粪便等。冲洗时应注意术中的血压变化。

3)腹腔引流：病灶彻底清除、腹腔清洗干净者，可不放置引流。若腹腔污染严重，预计术后仍有腹腔渗出，应在适当部位放置引流。对于肠瘘、胆瘘、胰瘘及引流脓肿时，也应放置引流。

4)切口处理：术中妥当保护切口，大多可一期缝合，用可吸收线缝合腹膜。如污染严重，切口可填塞盐水纱布，每日换药，待分泌物明显减少和健康肉芽组织生长后，切口可延期缝合。

4.2.3术后处理：有休克或严重感染的病人，术后应加强监护。麻醉苏醒后可取半卧位以使渗出液流向盆腔，若形成残余脓肿也便于引流。保持胃肠减压通畅，直至胃肠道功能恢复。注意补充水、电解质，严重的病人及早给予全胃肠道外营养。加强抗生素的应用，根据情况作必要的调整。分期手术如结肠造瘘、胆囊造瘘、阑尾脓肿引流的病人，根据情况择期行治愈性手术。

参考文献

[1]应根法,费伦.基层医院38例腹部外科危重病的诊治分析及预后探讨.江西医药,2005年第03期.

[2]刘国礼.急性弥漫性腹膜炎的临床表现和检查法[J];中国临床医生;1982年01期.