腹腔镜肝脏切除术26例临床分析

腹腔镜肝脏切除术26例临床分析

刘明忠余华赵宇雄杰张代忠孙建明

刘明忠余华赵宇雄杰张代忠孙建明（四川省达州市中心医院肝胆外科635000）

【中图分类号】R616【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）22-0088-03

手术微创化是当今世界外科学发展的一大趋势。腹腔镜技术作为微创外科的主要内容之一已广泛应用于各种腹部外科手术。自1991年美国完成首例腹腔镜肝脏切除术(laparoscopicliverresection，LLR)至今已有20余年了，特别是近年来随着腹腔镜技术的成熟和专用手术器材的发展，腹腔镜肝切除术的实施量已经十分巨大[1]。我院肝胆胰外科中心自2011年3月1日至2012年6月30日对病变位于肝脏不同部位的26例患者施行了腹腔镜肝切除术，现将相关资料及初步经验报道如下。

1资料和方法

1.1一般资料

本组26例，男16例，女10例；中位年龄45岁(25～65岁)。就诊原因：上腹胀痛不适12例，上腹触及包块5例，乙型肝炎病史5例，查体发现肝脏占位7例。术前经B超检查初步确定为肝脏占位病变。CT示病变位于肝左外叶10例，左半肝2例，左外叶合并肝内外胆管结石8例，左内叶1例，右前叶1例，Ⅵ段3例，左外叶合并右后叶1例。术前诊断：原发性肝癌6例，转移性肝癌1例，肝血管瘤9例，肝脏良性占位考虑腺瘤或局灶性结节增生2例，肝内胆管结石8例。肝功能ChildA级22例，B级4例。合并胆囊结石4例，慢性阑尾炎1例，慢性乙型肝炎后肝硬化6例。肿瘤直径平均5.7cm(1.5～12cm)，肿瘤标志物检测AFP明显增高4例。

1.2手术方法

全身麻醉，仰卧位，头高脚底，建立CO2气腹，控制腹内压11～14mmHg。采用四孔或五孔法：观察孔位于脐下缘，当病变位于左肝，行左外叶、左半肝或左肝局部不规则切除时，主操作孔位于左锁骨中线肋缘下，辅操作孔位于剑突下2cm，助手操作孔位于右锁骨中线肋缘下，或在右腋前线肋缘下另加一助手操作孔(五孔法)；病变位于右肝，行右肝V段、Ⅵ段切除或右肝局部不规则切除时，主操作孔位于剑突下2cm，辅操作孔位于右锁骨中线肋缘下，助手操作孔位于右腋前线肋缘下，或在左锁骨中线肋缘下另加助手操作孔(五孔法)。根据手术需要分别将手术床向右或向左倾斜30°。肝内外胆管结石者备术中胆道镜检。

手术步骤：(1)游离肝脏：左外叶或左半肝切除时，先紧贴腹壁离断肝圆韧带，断端生物夹夹闭，助手向下牵引圆韧带，超声刀或电凝钩离断镰状韧带及部分左冠状韧带和右冠状韧带，显露肝上下腔静脉及左肝静脉汇人腔静脉处，离断肝胃韧带、左三角韧带、左冠状韧带直至肝上下腔静脉左侧。左肝局部不规则切除可不离断肝周韧带或根据需要局部处理肝周韧带。行Ⅵ段切除时需离断右三角韧带和部分右冠状韧带，然后向上抬起右肝，显露并离断肝肾韧带；V段部分切除不需游离肝周韧带。(2)控制入肝及出肝血流：从肝门横沟左下方或从胆囊管的右下方打开Glisson氏鞘。行左肝切除时，解剖分离出左肝动脉及门静脉左支，分别以血管吊带悬吊。如左半肝切除，可先离断左肝动脉及门静脉左支；如左外叶或左肝局部不规则切除，则收紧血管吊带行左肝动脉及门静脉左支暂时性阻断。右肝切除时，分离出右肝动脉及门静脉右支，血管吊带悬吊。V段、Ⅵ段切除及右肝部分不规则切除可收紧血管吊带，在暂时阻断右肝动脉及门静脉右支情况下实施。解剖第二肝门，分离出左肝静脉主干，行左外叶及左半肝切除时先在肝外以12mm可吸收夹夹闭。我们行单纯左外叶切除时可用两把Endo-GIA分别切割闭合出入肝叶结构可以明显减少手术时间和出血量。(3)离断肝实质：按肝段、肝叶的解剖学标志或沿肿瘤周边，在预切线上用断肝器械离断肝实质，根据解剖位置仔细识别、确认、分离相应肝叶(肝段)的三管结构，逐道离断。当管道直径>2mm时，需用钛夹、可吸收夹夹闭后再离断，以防出血、胆漏，最后用12mm钛夹或可吸收夹在肝实质内夹闭切断左肝静脉主干或分支以及右肝静脉分支，也可直接用Endo-GIA离断肝静脉或除肝叶(肝段)的三管结构。肝胆管结石患者需显露胆管残端，防止结石残留，待结石用胆道镜取净后生物夹夹闭。(4)处理肝断面：反复冲洗、彻底止血，避免胆漏，于断面喷洒生物蛋白胶或喷洒、覆盖其他止血材料。(5)放置引流管，标本装入标本袋内，经扩大切口取出。

2结果

26例中2例中转开腹，其余24例在全腹腔镜下完成肝切除术。联合胆囊切除6例，阑尾切除1例，右肝肿瘤腹腔镜直视下射频消融1例。2例中转开腹，前者为Ⅵ、Ⅶ段交接处血管瘤，手术过程中肝断面持续出血不易控制，开腹行右肝后叶部分切除术；后者为左肝巨大血管瘤压迫第一肝门，术中误伤血管瘤瘤体，局部出血不止，开腹行左半肝切除术。4例在区域性半肝血流阻断条件下手术，20例未行入肝血流阻断。切除标本体积2cm×2cm×2.5cm～11cm×10cm×9cm。手术时间平均185min(45～334min)，平均出血量320ml(20～1300m1)。全组无手术死亡，无胆漏、腹腔内出血、感染及肝功能衰竭等并发症发生，平均住院时间9d(5～16d)。随访2～6个月，1例左肝外叶及Ⅷ段多发性肝细胞癌患者行腹腔镜下左肝外叶切除及Ⅷ段射频消融术，术后60d出现右肝后叶再发肝细胞癌，再次射频消融治疗。其余恶性肿瘤患者无复发，良性病变无症状再发。肝内外胆管结石胆道探查术后管理同单纯腹腔镜胆道探查术。病理诊断：肝细胞癌5例，混合细胞性肝癌1例，转移性肝癌1例，肝血管瘤9例，肝腺瘤2例，肝局灶性结节增生2例，肝内胆管结石8例。合并肝炎后肝硬化6例。

3讨论

腹腔镜技术的发展已经在很大程度上改变了外科手术的方式。腹腔镜肝切除术的技术挑战是通过操作孔对肝脏病变实施精确定位和切除，同时确保切肝过程中的满意止血。肝脏是腹腔内最大的实质性器官，其复杂的管道系统和丰富的血供特点，成为腹腔镜外科发展的最后阻力。

3.1适应证的选择

腹腔镜肝切除术的原则与开腹肝切除术相同，术前须评估肿瘤大小、类型和部位。但由于腹腔镜下行肝切除术难度明显加大，目前并不能代替开腹肝切除术。晚近对腹腔镜和开腹肝切除术的比较证明，腹腔镜肝切除术住院时间明显缩短(4dvs8.5d)；手术时间、术中出血、输血量、术后并发症、切缘阳性率及远期生存率并无差异[2]。因此，经过适当选择病例，腹腔镜肝切除术是可行的、安全的。目前多认为浅表或解剖部位适当的肝病灶(Ⅱ-Ⅵ段)是腹腔镜肝切除术的指征，尤其是位于左肝外叶、右肝前段的边缘型肝脏病变[3]。解剖部位与下腔静脉和主要肝血管相连的肝后上段(Ⅰ，Ⅶ，Ⅷ段)不应考虑作腹腔镜肝切除术。但随着腹腔镜技术的成熟和专用手术器材的发展，新近一些报道则明显扩大了手术适应证，实现了包括二个肝段在内的多肝段切除[4]。可见，适应证的选择还必须结合医院的条件、术者的经验和水平而决定。

本组主要为肝血管瘤、肝内外胆管结石和肝癌患者，其中1例患者术前诊断为肝细胞癌，术后病理证实为混合细胞型肝癌。我们的体会是对于肝血管瘤等良性病变，由于肝脏质地正常，切除病变时不需考虑肿瘤根治原则，解剖和离断肝实质较易进行，是现阶段腹腔镜肝切除较好的适应证。局限性的肝内外胆管结石由于胆管较粗，炎症较重多伴有局限性的肝脏纤维化，解剖和离断肝实质较易进行，需配合胆道镜的使用，手术效果理想，对多次手术者也适宜使用。肝细胞癌患者多合并不同程度肝炎后肝硬化，离断肝实质时出血不易控制，且有关腹腔镜手术对肝脏恶性肿瘤的根治彻底性、术中肿瘤播散及术后复发等问题尚有争议，因此在选择肝脏恶性肿瘤实施腹腔镜肝切除时要持谨慎态度。本组肝细胞癌患者均为位于CouinaudII、III、IVa、V、VI、VII段的局限性病灶。

3.2气栓并发症

腹腔镜肝切除术的所有并发症中，气栓是应该特别列出并提醒的。因为肝脏邻近下腔静脉，尽管CO2有较大的血液溶解度，但是气腹情况下CO2较易通过肝切面进入血液形成气栓。术中应仔细监控腹腔气压和控制肝静脉。BierthoL,etal[5]在总结近200例的腹腔镜肝切除术的并发症时提到有2例可能为气栓。亦有人认为在正常气腹压力下发生气栓并发症的机会是很小的[6]。

3.3存在的问题

腹腔镜技术因其微创的特点，而广受欢迎。但因视野局限，暴露困难，操作难度大而影响了其在肝脏外科的应用。目前，腹腔镜肝切除术主要存在以下几个难题：（1）止血困难肝脏是体内最大的实质性器官，管道多，血运非常丰富，肝切除时极易出血；腹腔镜下难以应用开腹切肝技术，如阻断肝门，极易造成难以控制的大出血引起严重后果。术中出血是腹腔镜肝切除术失败的主要原因，控制出血是腹腔镜肝切除术成功的关键。（2）缺乏理想的腹腔镜下切肝器械理想的切肝器械应具备切割、分离、止血、吸引等功能，具备止血效果好、切割速度快、组织损伤小等优点。现有文献报道的腹腔镜下断肝方法[7]：内镜式直线切割闭合器(Endo-GIA)断肝、超声刀断肝、高压水刀断肝、微波凝固后断肝、氩气凝血器断肝等方法所用仪器和设备价格昂贵，且以上方法存在不足和潜在危险。

以上方法均不能达到理想的切肝器械的要求，在缺乏有效的腹腔镜下肝门血流控制方法情况下，如何利用有效的断肝方法进行断肝并对肝创面进行止血，是开展腹腔镜技术的关键所在。

3.3我们的做法

在离断肝组织之前有效控制入肝和出肝血流是确保手术成功的关键。我们主要采用半肝血流阻断法来减少断肝过程中的出血。与全肝血流阻断相比，行半肝肝动脉、门静脉分支阻断后，正常半肝血供不受影响，避免了胃肠道淤血及肝脏缺血再灌注损伤，尤其对合并肝硬化等肝脏基础疾病患者能减少术后并发症及降低病死率。而且半肝血流阻断无时间限制，有利于仔细解剖肝内管道结构，避免因快速切肝造成的管道及组织以外损伤。对肝静脉的处理，我们不主张先在肝外将左肝静脉切断，因为这样不但费时，而且容易发生气体栓塞及大出血。我们的做法是在第二肝门处暴露、游离左肝静脉，用12mm生物夹先在肝外夹闭阻断左肝静脉主干，或用针线沿左肝静脉走向作缝扎，待肝实质离断即将完成，最后在肝内夹闭离断左肝静脉主干或分支，或直接用Endo—GIA将其切断。肝实质离断过程中如出现持续出血无法控制，或误伤主要血管致大出血，应果断中转开腹以确保患者安全。本组2例中转开腹，前者为Ⅵ、Ⅶ段交接处血管瘤，手术过程中肝断面持续出血不易控制；后者为左肝巨大血管瘤压迫第一肝门，术中误伤血管瘤瘤体，局部出血不止。

腹腔镜大范围肝叶切除术时，肝脏创面大，需要暴露离断的管道系统多，除要求尽量减少出血外，同时还要能分离和处理肝脏内大的血管和胆管，降低出血和胆漏的发生率。我们倾向于用超声刀离断肝实质，肝断面渗血用电凝止血，可疑细小管道结构以双极电凝凝固切断，明确的管道结构用钛夹或生物夹夹闭后切断，门静脉三联结构及肝静脉也可用Endo—GIA直接切断。在用超声刀离断肝组织时，应遵循由浅人深，切割和钝性分离相结合，应选择在慢档，增加刀头与肝组织的接触面，控制好手柄的力度，不能操之过急，遇到胆管或血管时应先施夹后切断。肝实质离断完成后用生理盐水或蒸馏水反复冲洗、检查肝断面，出血点以双极电凝止血，活动性出血需缝合或夹闭止血；用纱布覆盖肝断面，仔细检查有无胆漏，纱布黄染之处需确切缝合或夹闭，反复冲洗检查，直至纱布无黄染。彻底止血，确认无胆漏后于断面喷洒生物蛋白胶或喷洒、覆盖其他止血材料，并妥善放置引流管。

参考文献

[1]ReichH,McGlynnF,DeCaprioJ,etal.Laparoscopicexcisionofbenignliverlesions.ObstetGynecol1991;78:956-958.

[2]DescottesB,GlineurD,LachachiF,etal.Laparoscopicliverresectionofbenignlivertumors.SurgEndosc2003;17:23-30.

[3]CostiR,CapellutoE,SperdutoN,etal.Laparoscopicrightposteriorhepaticbisegmentectomy(SegmentsVII-VIII).SurgEndosc2003;17:162.

[4]GigotJF,GlineurD,SantiagoAzagraJ,etal.Laparoscopicliverresectionformalignantlivertumors:preliminaryresultsofamulticenterEuropeanstudy.AnnSurg2002;236:90-97.

[5]BierthoL,WaageA,GagnerM.Laparoscopichepatectomy.AnnChir2002;127:164-170.

[6]RicciardiR,AnwaruddinS,SchafferBK,etal.Elevatedintrahepaticpressuresanddecreasedhepatictissuebloodflowpreventgasembolusduringlimitedlaparoscopicliverresections.SurgEndosc2001;15:729-733.

[7]ShimadaM,HashizumeM,MaeharaS,etal.Laparoscopichepatectomyforhepatocellularcarcinoma.SurgEndosc.2001;15:541-544.