硬镜微创保胆取石术与腹腔镜下胆囊切除术后胆总管宽度及胆总管结石的随访分析

硬镜微创保胆取石术与腹腔镜下胆囊切除术后胆总管宽度及胆总管结石的随访分析

雷勇(通讯作者)李强阿尔达克

（新疆乌鲁木齐市友谊医院普外科新疆乌鲁木齐830002）

【摘要】目的：通过随访硬镜微创保胆取石术与腹腔镜下胆囊切除术后胆总管宽度的变化，分析两种手术方式胆总管结石发生率有无差异。方法：回顾性分析我院2014年1月—2016年7月因胆囊结石住院行硬镜微创保胆取石术和腹腔镜下胆囊切除术患者病例资料各50例，术后随访超声测量胆总管宽度及胆总管结石发生情况。结果：硬镜微创保胆取石术组术后随访8～46个月，胆总管宽度无明显变化，术后胆总管结石发生率12％；腹腔镜胆囊切除术组术后随访11～47个月，胆总管扩张率达70%，术后胆总管结石发生率22％，两组间差异有统计学意义（P＜0.05）。而微创保胆取石术组中，术后随访期内胆囊结石复发率为8%（4/50）。结论：硬镜微创保胆取石术能保留有功能的胆囊，可调控胆道压力，减少胆汁在胆总管内停留时间，降低胆总管结石发生率。

【关键词】微创保胆取石术；腹腔镜胆囊切除术；超声测量胆总管宽度；复发率

【中图分类号】R657.4+2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2018）36-0247-02

胆囊结石是普外科中常见疾病[1]，发病率高达10%以上[2,3]。既往胆囊切除术是治疗胆囊结石的“金标准”，这是基于Langenbuch提出的“胆囊切除不仅因为胆囊内含有结石，而且还因为胆囊能生长结石，故只能行胆囊切除方能根治”的“温床学说”[4]，但术后胆总管结石发病率明显升高，消化功能障碍，胆囊切除术后综合征不能避免[5]，术中胆道损伤是外科医生永远的痛。近十年我国多家医疗结构陆续开展了微创保胆取石取息肉术，保留了有功能的胆囊。取尽结石及息肉，避免了胆道损伤及胆囊摘除术后的消化功能障碍，取得了良好的社会效益及经济效益。我院于2013年引进并在疆内率先开展了硬镜微创保胆取石取息肉术。现进行如下报道：

1.资料与方法

1.1一般资料

收集2014年1月—2016年7月我院收治的胆囊结石患者共100例，所有入组患者术前胆囊功能良好（胆囊收缩功能＞30%，胆囊壁厚度＜3mm），胆总管无结石并且宽度8mm以下。根据患者有无保留胆囊意愿分别行硬镜微创保胆取石术（A组）和腹腔镜下胆囊切除术（B组）。A组患者50例，其中男性11例，年龄跨度40～69岁，平均年龄50岁；女性39例，年龄跨度29～70岁，平均年龄46岁。B组患者50例，其中男性20例，年龄跨度26～76岁，平均年龄50岁；女性30例，年龄跨度18～82岁，平均年龄48岁。

1.2方法

全部入组患者术前均进行胆囊收缩试验检测、胆总管宽度测量、胆囊壁厚度测量。A组患者在全麻下行硬镜微创保胆取石术，如果术中中转行胆囊摘除术将从第一组中剔除。B组患者在全麻下行腹腔镜胆囊摘除术。如中转开腹或行胆总管探查将从第二组中剔除。两组患者如果失访或不愿来院复查的也将剔除研究组。A组和B组术后随访超声测量胆总管宽度及胆总管结石发生情况。

1.3评价标准

两组患者经过手术治疗后，均进行随访跟踪，随访率100％。A组随访时间8～46个月；B组随访时间11～47个月。全部入组的100例患者均来我院行肝胆超声复查，重点测量胆总管宽度及有无胆总管结石发生。术前入组患者胆总管宽度均＜8mm（正常胆总管直径4～8mm）。术后胆总管宽度超过8mm视为胆总管扩张。

1.4统计学方法

应用SPSS17.0软件进行统计分析，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

A组硬镜微创保胆取石术患者随访超声，结果显示术后胆总管宽度未超过8mm，该组患者术后未见胆总管明显扩张病例；B组腹腔镜胆囊摘除术患者随访超声，其中有35例患者术后胆总管宽度≥8mm，术后胆总管扩张发生率70％，两组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)，（见表1）。A组患者术后胆总管结石发生率12%（6/50），B组患者术后胆总管结石发生率22%（11/50），二者间结石发生率比较，差异亦有统计学意义(P＜0.05)，（见表2）。而微创保胆取石术组中，术后随访期内胆囊结石复发率为8%（4/50）。

3.讨论

胆囊具有浓缩和存储胆汁的作用，同时可通过胆囊收缩来排空胆汁，调节胆道压力，并发挥消化和吸收功能，是人体重要的消化器官。据调流行病学调查显示，胆囊结石在我国的临床发病率约为8%～10%，是临床最常见的肝胆疾病之一[5,6]。目前，临床治疗胆囊结石仍首选手术切除治疗，通常通过切除胆囊来达到解除临床症状，治愈疾病的目的，腹腔镜胆囊切除术自1987年问世以来已逐渐成为治疗胆囊结石的“金标准”[7]。胆囊切除术能彻底清除结石，同时避免胆囊结石复发，但术后容易引起多种病理生理改变，如胆管并发症，反流性胃炎、食管炎，消化不良、腹胀、腹泻、oddi括约肌痉挛性腹痛等胆囊切除术后综合症，同时增加胆总管结石发病风险[8,9]。因胆囊切除后，由肝胆管分泌出的初级胆酸持续不断地流入肠道并与细菌接触，产生大量次级胆酸，使患者结肠癌发病率升高。有学者通过研究发现，胆囊切除术后患者结肠癌的发病率为未行胆囊切除组的1.56倍[10]。近年来“保胆”与“切胆”两种观念之间争论不断，众说纷纭。随着腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石取息肉技术的发展，对于胆囊功能良好的患者，主张行保胆手术的学者逐渐增多，这样通过保留胆囊功能，可避免因胆囊切除术后导致的各种病理生理改变。胆囊功能良好主要从以下方面判定：（1）B超检查显示胆囊形态、大小无异常，胆囊内胆汁透声良好；（2）B超脂餐试验显示胆囊收缩率不低于30%；（3）腹腔镜探查可见胆囊大小及形态正常；（4）术中胆道镜探查可见胆囊管中的胆汁流入胆囊。但是对于急性炎症期患者，无法判定其胆囊功能是否良好，故对于急性炎症期患者，不宜行保胆取石术。

文献报道[11]，胆囊切除术后，患者胆总管内径较术前增加1.7～3.2mm。本次研究结果显示：腹腔镜胆囊切除组（对照组）患者术后胆总管扩张（直径≥8mm）35例，胆总管扩张率高达70％；而硬镜微创保胆取石组（研究组）术后未见明显胆总管扩张病例（直径＜8mm），对照组术后随访期内胆总管内径值明显高于研究组，两组间差异有统计学意义（P＜0.05）。这表明微创保胆取石术对胆囊浓缩和储存胆汁，尤其在调控胆系压力方面优于腹腔镜下胆囊切除术。荣万水等[12]一项多中心、大样本研究表明，胆囊结石患者行腹腔镜下胆囊切除术和微创保胆取石术，术后胆总管结石发生率为5.67％vs1.65％。本研究资料中，腹腔镜下胆囊切除组患者术后胆总管结石发生率22%（11/50），硬镜微创保胆取石组患者术后胆总管结石发生率12%（6/50），二者间结石发生率比较，差异亦有统计学意义(P＜0.05)。在保胆取石术后胆囊结石复发率方面，国内外研究数据不尽一致。Donald等对微创保胆取石患者进行调查研究，在6～50个月术后随访期内，胆囊结石复发率5%～41%；国内部分学者大样本研究结果显示，保胆取石术后1至5年内胆囊结石复发率分别为0.49%、4.39%、5.83%、6.60%和6.70%[13]。本研究结果表明，硬镜微创保胆取石术后，随访期内胆囊结石复发率为8%（4/50）。亦有相关研究表明，保胆手术组患者术后1年腹痛、腹泻并发症发生率显著低于对照组（切胆组）。这是因为胆囊切除后，胆囊功能消失，胆汁排泄不受控制，从而产生消化吸收障碍，引起腹泻、腹痛，而微创保胆取石术保留了胆囊功能，故顽固性腹泻发生率较低[14]。

综上所述，微创保胆取石术治疗胆囊结石能较好地保留胆囊生理功能，防止胆囊切除后相关并发症的发生，同时具有损伤小、术后恢复快、安全性好的优点，故建议对于胆囊功能良好的合适病例，选择微创保胆取石手术治疗。

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