过期妊娠妇女的治疗

过期妊娠妇女的治疗

李春生

李春生（江苏省扬州市仁爱医院225002）

【中图分类号】R714.21【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）41-0205-02

正常分娩发动可能与胎儿大脑、垂体、肾上腺、胎盘功能有关。正常妊娠足月时，下丘脑分泌促肾上腺皮质激素释放激素，刺激垂体分泌促肾上腺皮质激素，作用于胎儿肾上腺产生皮质激素及16－α－羟基硫酸脱氢表雄酮，经胎儿胎盘合成雌三醇，增加子宫对前列腺素的敏感性，并诱发蜕膜内PGF2α合成、释放，引起子宫收缩启动分娩。由于胎儿垂体或肾上腺缺陷使雌激素的前体物质硫酸脱氢表雄酮不足，以致转化为雌三醇不足，或胎盘分泌的雌三醇不足而导致过期妊娠。

1诊断

当孕妇预产期超过2周时，应考虑下列可能：①妊娠并未真正过期，胎儿无危险；②妊娠过期但胎盘功能正常，胎儿继续生长，因而无危险；③妊娠过期，胎盘功能不全，胎儿危险性大。故诊断应从确定妊娠是否过期和判断胎盘功能两方面着手。

1.1确定预产期

1.1.1月经规律者，按末次月经推算预产期。

1.1.2月经不规则、末次月经不详者，可根据以下指标判断。①孕前基础体温升高的排卵期估计，如夫妻分居，可根据同房日期推算。②早孕反应及胎动出现的日期估计。一般初次胎动在妊娠18～20周时可被感知。③早孕时初次妇科检查发现的子宫大小估计。④用听筒听见胎心的时间估计，至少在20周以上。⑤B超估计胎儿孕龄，孕早、中期的超声资料。孕12周以内的头臀长(CRL)和实际孕周误差仅为3～5日，13～20周间胎头双顶径(BPD)、股骨长(FL)测量值和孕周误差7～10日，20周以后的数据用以推测孕周正确性不大，因为胎儿发育可有不同的速率。⑥宫底高度测量，当初次产前检查时妊娠已达20周，子宫底已可扪及，可用耻骨联合上缘测宫底高度并乘以8／7，作为妊娠周数，此亦称之为McDonald法则。

1.2判断胎盘功能

1.2.1胎动计数(FM)孕妇对胎动数的自我感觉差异很大，但一般12h胎动计数不能小于10次。凡12h胎动计数小于10次，或逐日下降而不能恢复，提示胎儿宫内缺氧，胎盘功能减退。

1.2.2雌三醇(E3)含量及尿雌激素／肌酐(E／C)比值测定正常情况下，妊娠40周时尿雌三醇应为30mg／24h。如尿雌三醇<10mg／24h或连续测定尿雌三醇明显下降50％以上，提示胎盘功能不全，胎儿预后不佳。尿雌激素／肌酐>15为正常，10～15为可疑，小于10为危险值，提示胎儿窘迫，但尿雌三醇测定搜集尿量大，难以保存、运输，随放射免疫法的出现，血雌三醇测定更简便。正常妊娠26～34周血浆游离雌三醇渐升高，至孕35～36周达高峰。血浆雌三醇>15mg／L胎儿预后好，<10mg／L为异常，提示胎儿预后不良。血中游离雌三醇持续低水平或突然急剧下降，提示胎盘功能减退。

1.2.3超声监测每周1～2次，观察胎动、胎儿肌张力、胎儿呼吸运动及羊水量等。最大羊水池深度减少为胎儿慢性缺氧的标记，它不受中枢神经系统的调控，但与胎儿预后不良相关。最大羊水池深度<3cm，羊水指数(AFI)≤5为羊水过少，提示胎盘功能减退；最大羊水池深度<2cm胎儿危险。

1.3宫颈成熟度检查

目前常采用Bishop评分法了解宫颈成熟度。评分为7～9分者，引产成功率为80％，9分以上者均成功。

2治疗

2.1产前处理

凡妊娠确已过期者，如有下列情况之一，应立即终止妊娠：①宫颈已成熟，Bishop评分≥7分；②估计胎儿体重>4000g或胎儿生长受限；③12h内胎动计数<10次或无应激试验无反应型，宫缩应激试验阳性或可疑；④羊水过少或羊水中有胎粪；⑤并发重度先兆子痫或子痫；⑥妊娠已达43周。

终止妊娠的方法应根据宫颈是否成熟以及胎盘功能及胎儿情况等综合分析，以选择恰当的分娩方式。

2.1.1引产若无胎儿窘迫或明显头盆不称，可经阴道分娩，在密切监护下给予引产。有关引产时机仍有不同意见，一种认为过期妊娠对母儿不利，一旦胎儿成熟，达到预产期宫颈成熟，即可引产。这可最大限度地降低过期妊娠的发生率及母儿并发症。另一种认为妊娠超过预产期后，给予密切监护，如胎儿正常，继续妊娠至42周引产。对于超过预产期和过期妊娠者，两种处理均立足于减少围生儿病率和死亡率，重要的是加强监护和正确的管理。宫颈成熟度是影响引产成功率的主要因素，不成熟的宫颈引产不易成功。因此，引产前应常规进行宫颈Bishop评分，如宫颈成熟，Bishop评分>7分，胎头已衔接者，通常采用人工破膜加缩宫素静脉滴注的方法，如Bishop评分<7分，应先进行促宫颈成熟治疗。

2.1.2剖宫产无论宫颈成熟与否，如有下列情况应剖宫产终止妊娠：①胎儿窘迫；②胎盘功能不良；③头盆不称；④臀位；⑤巨大儿；⑥高龄初产珍贵儿；⑦羊水过少，黏稠有胎粪；⑧合并子痫前期；⑨孕妇有死胎或不良分娩史。

2.2产时处理

虽然有时胎儿有足够的储备力，足以保证产前监护试验正常，但临产后宫缩应激力的显著增加，可能超过此储备力而导致胎儿宫内窘迫，甚至死亡。此外，过期妊娠羊水减少，产程中脐带受压的机会增加，以及过期妊娠时羊水中胎粪出现和巨大胎儿可能性增加，均是造成产时胎儿死亡的原因，故临产后应严密观察产程进展和胎心音变化，有条件时采用分娩监护仪长期监护，以便及时发现胎儿宫内缺氧。如发现胎心率异常，产程进展缓慢，或羊水混有胎粪时，应立即行剖宫产。为避免胎儿缺氧，产程中应给产妇吸氧并静脉滴注葡萄糖。

过期妊娠常伴胎儿窘迫，羊水粪染，无论经阴道分娩或剖宫产，都应做好抢救新生儿的一切准备，最好有有经验的医师在场做好抢救准备。在胎头娩出后，应立即清理胎儿鼻咽部分泌物，待胎儿娩出后再次清理呼吸道，吸净鼻咽部分泌物，建立正常呼吸。有胎粪吸入时，应在喉镜直视下吸出。过期妊娠新生儿病率和死亡率均高，应加强护理和治疗，及时发现和处理新生儿低血糖症、低血容量、代谢性酸中毒、低血钙、红细胞增多症等并发症。

3预防和健康教育

月经规律者，要记清末次月经及月经周期；月经不规律者，要记清早孕反应时间、初次胎动时间，妊娠早期做妇科检查或B超检查，以便医生准确计算预产期。孕期合理安排好工作、休息，适当参加体育活动。从妊娠39周起，每日用湿热的软布轮流热敷按摩两侧乳房，每15min交替一次，每日进行3次，每次1h，可使过期妊娠的发生率降低。加强孕妇的自我保健胎动计数是基本的保健内容。一般12h胎动计数不能小于10次。凡12h胎动计数小于10次，或逐日下降而不能恢复，提示胎儿宫内缺氧，胎盘功能减退。但个体差异极大。精确的计数不易达到，且胎儿的胎动并非恒定，因此重要的是孕妇注意胎动的明显变化。每个胎儿的胎动不尽相同，母亲对自己胎儿胎动规律要熟悉，如一旦发现胎动过度活跃或急剧减少需引起警惕。过期妊娠可因胎盘功能减退，造成胎儿宫内缺氧，避免这种情况的办法就是按期做产前检查，过预产期1周不临产者，应住院监护，计数胎动，做B超检查判定胎儿是否成熟、胎盘是否老化及羊水量的多少，行胎儿电子监护观察胎儿储备力，从而判断是否终止妊娠。

参考文献

[1]张蕾,王志群.孕期延长孕妇不同引产孕周对妊娠结局的影响[J].中国实用妇科与产科杂志.2005年09期.

[2]朱相志，郝亚华.关于过期妊娠处理的商榷[J].实用妇产科杂志，1997，3(2)：107.