硬膜外麻醉在高龄患者下肢手术中的临床应用

硬膜外麻醉在高龄患者下肢手术中的临床应用

范小华谢光英

范小华谢光英（贵州省赤水市人民医院麻醉科564700）

【摘要】目的对高龄患者实行下肢手术的麻醉探讨。方法536例年龄在60至96岁的患者均选择连续硬膜外（L2─3)麻醉，采用1%利多卡因+0.375%罗哌卡因混合液。结果硬膜外麻醉平面控制在T10以下，效果满意，肌松良好，监测指标稳定，术后恢复良好。结论高龄患者下肢手术，选择连续硬膜外麻醉，采用分次低浓度小剂量分次注入局麻药，严格控制阻滞平面，减少对血液动力学的干扰，提高手术治疗效果。

【关键词】硬膜外麻醉高龄髋关节手术利多卡因盐酸罗哌卡因

【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）25-0224-01

下肢手术是治疗关节骨性关节炎、肿瘤、骨折、外伤及股骨头坏死等严重下肢疾病最有效的方法之一，由此类手术患者年龄偏大，且合并较多内科基础疾病，加之术中出血量大，骨水泥的应用，麻醉等因素，均可引起致命性危险，故麻醉处理较为棘手。我院自2008年6月以来共收治下肢手术治疗536例。现将麻醉体会报告如下：

1.资料与方法

1.1一般资料

全髋关节置换术104例，股骨颈骨折内固定术115例，人工股骨头置换术117例，髌骨骨折内固定术80例，胫腓骨骨折120例；年龄60至96岁，男性320例，女性216例。合并一种躯体疾病的325例，合并两种躯体疾病的125例；合并三种疾病53例；合并的疾病有冠心病，高血压，脑梗塞，慢性支气管炎，肺气肿，肺心病，糖尿病，异常ECG。

1.2麻醉方法

全部采用连续硬膜外阻滞，术中检测ECG、BP、HR、RR及SPO2,开放静脉通道，于L2-3椎间隙穿刺成功后于1%利多卡因+0.375%罗哌卡因混合液5ml实验量；5分钟出现麻醉平面后视阻滞范围和血压波动情况，小剂量分次注入4-6ml局麻药，尽量控制阻滞平面在T10以下。术前缓慢补充液体500-1000ml，术中按300-500ml/h，速度补充液体，失血量超多500ml的予以补血。术中持续面罩吸氧。为预防血管扩张血压下降，心律失常，过敏性休克甚至之心搏骤停等不良反映，使用粘合剂前5-10分钟，常规静脉予以地塞米松10-20毫克。手术中准确掌握混合后骨水泥温度，减少单体吸收，并在髓腔内插入5号导尿管，以解除髓腔内压力上升。术中需要辅助用药者予氟芬合剂1/4-1/2量。术中尽量减少出血。

2.结果

严密观察生命体征，术中患者血压均有不同程度下降，低于80/60mmhg，使用麻黄碱10-15mg后，血压控制在100/60mmhg。心率减慢至60次以下者8例，经阿托品0.3-0.5mg静脉滴注后，回升60次以上，手术过程均顺利，无一例发生肺梗塞，骨粘合剂并发症及其他严重并发症，硬膜外阻滞效果满意

3.讨论

下肢手术特别是髋关节手术创伤大，出血多，患者年龄偏大，机体组织器官功能发生蜕变，重要脏器功能减退，常有慢性基础疾病，尤其是心血管疾病，导致患者对麻醉和手术的耐受力较差，麻醉和手术风险较大，因此选择恰当的麻醉方法尤为重要。麻醉方法的选择一方面要满足手术的要求，重要的是麻醉方法尽量减少对生理机体的侵扰。一般认为，对腹部及以下手术的患者采用连续硬膜外麻醉是安全的，并且硬膜外麻醉和腰麻可使深静脉血栓的发生率分别减低20%和40%，但对循环功能不产生一定的影响。硬膜外麻醉可以减少患者术中心肌缺血，对心脏有保护作用，同时又有治疗作用，有利于老年患者。

我们对本组病例采取连续硬膜外麻醉成功的关键在于术前准备充分，术前详细了解患者机体情况，对全身情况作出评估，对并存疾病进行治疗和控制，力求使身体情况达到或者接近正常。根据不同情况，术前拟定并执行各项准备措施。对各种情况作出预测和处理准备。由于老年人硬膜外腔狭窄，麻醉覆盖平面较青年宽，故应小剂量分次给药。严防局麻药过量。老年人脊椎韧带钙化和纤维性退变常使硬膜外穿刺、置管操作困难，可采用侧入法。老年人血管壁多硬化而失去弹性，脆性增大，穿刺置管应轻柔，缓慢，尽量避免损伤出血，必要时静脉给予止血剂。由于老年人患者体液总量少，常有血容量不足，呈一定程度的脱水状态，出现水电解质或酸碱平衡紊乱，加上心血管储备能力下降，对失血、失液耐受力差，故术前应尽量纠正低血容量和电解质紊乱，术中根据失血、失液量及时补充血容量，力求血压平稳，维持内环境稳定。维持麻醉中的细胞供养，需氧平衡，防止低氧血症，对于采用骨髓泥粘合剂假体时，由于其单体入血可引起一过性外周血管扩张，导致低血压，心跳减慢等，应及时补充血容量，使用骨水泥前予少量麻黄素（10—15g）对抗用药，使术中危险，安全渡过。

总之，老年手术患者属于高危病人群，施行任何手术麻醉都应做好充分的术前准备，正确的选择麻醉方式，在围手术期严密观察与处理，并预防麻醉和手术后遗症，降低手术风险，提高手术安全性和成功率，硬膜外麻醉用于老年下肢手术，分次少量用药是一种安全的方法。

参考文献

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[4]硬膜外麻醉在60例高龄患者髋关节手术中的应用，—成都医药—何崎、熊小明、杨业红陈涛.

[5]腰—硬联合麻醉在超高龄患者髋关节置换术中的应用.临床麻醉关节.—李金彪.