范小华谢光英(贵州省赤水市人民医院麻醉科564700)
【摘要】目的对高龄患者实行下肢手术的麻醉探讨。方法536例年龄在60至96岁的患者均选择连续硬膜外(L2─3)麻醉,采用1%利多卡因+0.375%罗哌卡因混合液。结果硬膜外麻醉平面控制在T10以下,效果满意,肌松良好,监测指标稳定,术后恢复良好。结论高龄患者下肢手术,选择连续硬膜外麻醉,采用分次低浓度小剂量分次注入局麻药,严格控制阻滞平面,减少对血液动力学的干扰,提高手术治疗效果。
【关键词】硬膜外麻醉高龄髋关节手术利多卡因盐酸罗哌卡因
【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2013)25-0224-01
下肢手术是治疗关节骨性关节炎、肿瘤、骨折、外伤及股骨头坏死等严重下肢疾病最有效的方法之一,由此类手术患者年龄偏大,且合并较多内科基础疾病,加之术中出血量大,骨水泥的应用,麻醉等因素,均可引起致命性危险,故麻醉处理较为棘手。我院自2008年6月以来共收治下肢手术治疗536例。现将麻醉体会报告如下:
1.资料与方法
1.1一般资料
全髋关节置换术104例,股骨颈骨折内固定术115例,人工股骨头置换术117例,髌骨骨折内固定术80例,胫腓骨骨折120例;年龄60至96岁,男性320例,女性216例。合并一种躯体疾病的325例,合并两种躯体疾病的125例;合并三种疾病53例;合并的疾病有冠心病,高血压,脑梗塞,慢性支气管炎,肺气肿,肺心病,糖尿病,异常ECG。
1.2麻醉方法
全部采用连续硬膜外阻滞,术中检测ECG、BP、HR、RR及SPO2,开放静脉通道,于L2-3椎间隙穿刺成功后于1%利多卡因+0.375%罗哌卡因混合液5ml实验量;5分钟出现麻醉平面后视阻滞范围和血压波动情况,小剂量分次注入4-6ml局麻药,尽量控制阻滞平面在T10以下。术前缓慢补充液体500-1000ml,术中按300-500ml/h,速度补充液体,失血量超多500ml的予以补血。术中持续面罩吸氧。为预防血管扩张血压下降,心律失常,过敏性休克甚至之心搏骤停等不良反映,使用粘合剂前5-10分钟,常规静脉予以地塞米松10-20毫克。手术中准确掌握混合后骨水泥温度,减少单体吸收,并在髓腔内插入5号导尿管,以解除髓腔内压力上升。术中需要辅助用药者予氟芬合剂1/4-1/2量。术中尽量减少出血。
2.结果
严密观察生命体征,术中患者血压均有不同程度下降,低于80/60mmhg,使用麻黄碱10-15mg后,血压控制在100/60mmhg。心率减慢至60次以下者8例,经阿托品0.3-0.5mg静脉滴注后,回升60次以上,手术过程均顺利,无一例发生肺梗塞,骨粘合剂并发症及其他严重并发症,硬膜外阻滞效果满意
3.讨论
下肢手术特别是髋关节手术创伤大,出血多,患者年龄偏大,机体组织器官功能发生蜕变,重要脏器功能减退,常有慢性基础疾病,尤其是心血管疾病,导致患者对麻醉和手术的耐受力较差,麻醉和手术风险较大,因此选择恰当的麻醉方法尤为重要。麻醉方法的选择一方面要满足手术的要求,重要的是麻醉方法尽量减少对生理机体的侵扰。一般认为,对腹部及以下手术的患者采用连续硬膜外麻醉是安全的,并且硬膜外麻醉和腰麻可使深静脉血栓的发生率分别减低20%和40%,但对循环功能不产生一定的影响。硬膜外麻醉可以减少患者术中心肌缺血,对心脏有保护作用,同时又有治疗作用,有利于老年患者。
我们对本组病例采取连续硬膜外麻醉成功的关键在于术前准备充分,术前详细了解患者机体情况,对全身情况作出评估,对并存疾病进行治疗和控制,力求使身体情况达到或者接近正常。根据不同情况,术前拟定并执行各项准备措施。对各种情况作出预测和处理准备。由于老年人硬膜外腔狭窄,麻醉覆盖平面较青年宽,故应小剂量分次给药。严防局麻药过量。老年人脊椎韧带钙化和纤维性退变常使硬膜外穿刺、置管操作困难,可采用侧入法。老年人血管壁多硬化而失去弹性,脆性增大,穿刺置管应轻柔,缓慢,尽量避免损伤出血,必要时静脉给予止血剂。由于老年人患者体液总量少,常有血容量不足,呈一定程度的脱水状态,出现水电解质或酸碱平衡紊乱,加上心血管储备能力下降,对失血、失液耐受力差,故术前应尽量纠正低血容量和电解质紊乱,术中根据失血、失液量及时补充血容量,力求血压平稳,维持内环境稳定。维持麻醉中的细胞供养,需氧平衡,防止低氧血症,对于采用骨髓泥粘合剂假体时,由于其单体入血可引起一过性外周血管扩张,导致低血压,心跳减慢等,应及时补充血容量,使用骨水泥前予少量麻黄素(10—15g)对抗用药,使术中危险,安全渡过。
总之,老年手术患者属于高危病人群,施行任何手术麻醉都应做好充分的术前准备,正确的选择麻醉方式,在围手术期严密观察与处理,并预防麻醉和手术后遗症,降低手术风险,提高手术安全性和成功率,硬膜外麻醉用于老年下肢手术,分次少量用药是一种安全的方法。
参考文献
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