早期肠内营养支持对重型颅脑损伤患者预后的影响

早期肠内营养支持对重型颅脑损伤患者预后的影响

黄普鑫

黄普鑫

（兰州石化总医院，甘肃兰州730060）

摘要：目的探讨早期肠内营养支持对重度颅脑损伤患者预后的影响。方法将108例重度颅脑损伤患者分为实验组58和对照组各50例，实验组在伤后24h内开始给予肠内营养支持，对照组则先行肠外营养支持，待伤后72d后再逐步过渡到肠内，观察患者营养状况、血生化指标、并发症的发生率及神经功能恢复情况，并进行比较。结果早期的肠内营养支持能较快纠正负氮平衡，营养状况改善明显，消化道出血及二重感染等并发症的发生率显著低于对照组，神经功能恢复较好。结论早期肠内营养支持具有减缓颅脑损伤后营养恶化及改善患者的营养状况，降低营养不良及感染性并发症的发生率，促使神经功能缺损评分得到改善，有利于改善患者近期预后。

关键词：重度颅脑损伤；肠内营养；肠外营养

重型颅脑损后伤机体因为创伤和应激反应会出现严重的代谢障碍，机体处于高分解、高代谢状态，大量肌肉蛋白分解，糖、脂代谢紊乱，免疫功能极度下降，所以伤后及时给与合理的营养支持，不但可增加抵抗力，减少肠源性的感染，还能够给机体的恢复提供了充足的能量和一个稳定的内环境。在一定程度可减少并发症，促进机体恢复和降低致残、致死率[1]。不仅可以改善机体代谢状况，而且可以保护机体的免疫功能，降低感染率，改善患者的预后［1］。我科于2010年4月—2012年3月，对重度颅脑损伤的108例病人实施了营养支持，并进行比较研究，现报告如下。

1.资料与方法

1.1病例选择:两组共108例重度颅脑损伤患者，其中，男性67例，女性41例，年龄17---74岁。所有病例符合以下条件：①GCS评分4≤GCS≤8分；②既往无心、脑、肺、肝、肾等重要脏器疾病及甲状腺功能亢进、糖尿病等内分泌疾病；③伤后6h入院；④生存期1月以上，并住院时间超过3周；5、伤后24h内无消化道应激性溃疡并出血。两组病人性别、年龄、体重等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2治疗方法：实验组58例，于入院次日,常规留置鼻饲管，开始实施肠内营养。遵循“浓度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快”的原则，予以“复方营养混悬剂”（上海世康特制药有限公司）320g/日，并辅以牛奶、豆浆等流食，分次鼻饲，每次200ml，以防止胃-食管反流致误吸，必要时给予胃肠动力药（如莫沙比利等）。对照组50例，于入院后前3天行肠外营养，第4天开始予以上述肠内营养支持。同时均在入院当日给予质子泵抑制剂预防消化道出血，一周后停用。

采用Ｈarris-Ｂenedict公式计算患者的基础能量消耗(BEE)，然后根据每天上午8:00患者的GCS评分、HR、伤后时间（DSI），用Clifton营养公式算出每天的静息能量消耗（RME）。GCS评分≤7时，%RME=152-14（GCS）+0.4(HR)+7(DSI);GCS评分≥8时，%RME=90-3（GCS）+0.9(HR)。

1.3营养监测指标

1.3.1肌酐身高指数(ICr)：入院后第1、7、14、21天，用加有福尔马林10m1的量筒收集24h尿液,并记录。肌酐身高指数(ICr)=实际尿肌酐/标准肌酐×100。

1.3.2血清白蛋白：入院后第1、7、14、21天抽取外周静脉血检查。

1.3.3人体测量指标监测：伤后1、7、14、21天测量肱三头肌皮褶厚度(TSF)、上臂中点处臂周(AC)，并计算出上臂肌围(AMC)。

1.4并发症的监测：观察研究期间患者出现的并发症，如上消化道出血、肺部感染、肾衰竭等，并监测血糖及及肝功能

1.5数据处理:所有数据采用SPSS12.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料用χ2检验，P＜0.05为有统计学意义。

2结果

2.1两组临床检查数据比较：实验组白蛋白与对照组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。外周血淋巴细胞总数可以反映机体的免疫状态，实验组的淋巴细胞总数和白蛋白1周后也明显高于对照组；伤后7、14、21d两组间TSF、AMC的比较，差异均无统计学意义(P均＞0.05，见表1）。

表1两组伤后不同时间段检查数据的比较

注:*实验组ICr伤后7、21d与对照组比较t分别=4.01、2.58,P<0.05;

#实验组白蛋白伤后14、21d与对照组比较t分别=3.96、2.77,P<0.05;

△实验组淋巴细胞总数伤后7、14d与对照组比较t分别=2.59、3.65,P<0.05

2.2两组并发症的比较:实验组消化道出血、高血糖和肺部感染的发生率亦低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05,见表2)。

表2两组并发症发生率比较(n,%)

3讨论

有研究提出，应激状态下，神经内分泌系统调节使碳水化合物和脂肪代谢均发生变化，身体脂肪和内脏蛋白均是下降最明显的指标。比较2组患者的营养指标发现：住院第7、14天，2组血清白蛋白均较住院第1天时下降。颅脑损伤患者在营养底物不足时，脑细胞产生三磷酸腺苷数量将下降，细胞凋亡随之加速，同时由于脑损伤后的脑有效血流灌注不足、吞噬细胞功能亢进、自由基增加等因素，加重了脑细胞的缺血缺氧，从而导致脑功能衰竭［2］。因此，有必要对患者施行合适的营养治疗以阻止进行性蛋白质消耗，调整和改善患者的营养状态(包括液体和电解质)，为脑损害的恢复提供基本保证。如何在伤后尽早补充足够的营养底物、防治伤后早期的代谢紊乱及急性期后的低蛋白血症，是治疗中关键环节。胃肠道在严重创伤上的病理生理反应中起着关键的作用，胃肠道结构和功能的完整性是影响病人预后的一个重要因素［3］，以往主张在损伤早期禁食水，3d--1周后过渡至肠内营养。这导致患者肠黏膜萎缩、肠腔内分泌型IgA明显减少；同时在胃排空的状态下，黏膜血管暴露于胃酸之中易受到腐蚀而破裂，加之黏膜血运障碍，有可能导致广泛的黏膜糜烂形成出血。肠外营养支持的预后并未获得人们所期望的显著改善［4］。近年来，随着临床工作对肠内营养的重新认识，已有大量研究表明，肠内营养符合正常生理需要，能够预防和减少肠道细菌、内毒素的移位，减轻或阻断肠源性感染。颅脑损伤后如能提供早期的肠内营养不仅可以改善机体代谢状况，食物的刺激还能激活肠道-神经-内分泌轴，促进肠道激素的合成和释放，维持肠黏膜细胞结构与功能的完整性，从而保护机体的免疫功能，降低感染率，改善脑损伤患者的预后；同时还能减轻应激，在一定程度上减轻机体的高代谢，早期纠正负氮平衡。另外，卒中后感染并发症的发生与机体免疫状态具有一定相关性，营养不良可以影响卒中患者的免疫功能，可能是导致感染增加的主要原因..本研究显示:试验组患者合并感染的发生率为5.17%，对照组为42.00%，与上述结论相符。由此可见预防和控制营养不良可以减少急性期卒中患者感染的发生率，利于患者神经功能恢复。总之，在卒中急性阶段，早期肠内营养支持具有减缓卒中后营养恶化及改善患者的营养状况，降低营养不良及感染性并发症的发生率，促使神经功能改善，因此可能有利于改善患者近期预后。

【参考文献】

[1]陈汉民,张银清.重型颅脑损伤早期营养支持的合理利用[J].实用医学杂志,2005,21(4):394-395.

[2]张建军,董伟峰,朱镇宇.早期营养支持对重型颅脑损伤的临床意义[J].肠外与肠内营养,2001,8:140-143.

[3]黎介受.肠功能障碍[J].肠外与肠内营养,1995,5(2):63.

[4]吴肇光.对营养支持现状的随想[J].外科理论与实践,2002,7(1):1-2.