医务社工的伦理困境及应对方法的探究

医务社工的伦理困境及应对方法的探究

邱情王斌

邱情王斌

成都西南石油大学四川省成都市610500

【摘要】医患矛盾的问题已经严重影响到我国社会的和谐与发展，医务社会工作以一种新兴职业的形式出现，对于促进医患沟通，化解医患矛盾，有重要作用。医务社会工作者在医疗系统中扮演着多种角色，并在协调医患关系方面发挥着重要作用。但是由于社会工作起源于西方国家，在中国本土化实践中却面临着诸多伦理困境，如何更好的解决这些伦理困境是所有医务社工将面临的重要问题。

【关键词】医务社会工作；伦理问题；应对方法

1.背景

张XX，男，81岁，丧偶，有一儿子，长年由保姆照顾。此次由于呼吸衰竭在XX医院重症监护室就医，患者意识处于清楚与嗜睡之间，医嘱处理：告病危，心电监护，呼吸机支持呼吸及相应的对症治疗。由于重症监护室的特殊性，患者家属只能每天半个小时的探视时间，在住院期间，很少见到其儿子来看望，但保姆每天都会来。张XX视保姆为亲人，嘱其儿子把他的钱财都给保姆，但其儿子认为张XX是岁数大了，头脑不清醒，对此很生气，并签订放弃抢救的一系列告知书，嘱咐医务人员不能让保姆进去探望张XX。对此，社会工作者面临一系列伦理困境，首先，患者儿子签署了放弃抢救的一系列告知书，但是患者自身是想继续活下去。根据医院的程序，医务人员是按照家属签订的协议执行，而医务社会工作者首先是遵循案主自决，保护生命的原则，这样就会出现冲突，医务社会工作者到底应该怎样做。其次，张XX要求见保姆，但是他儿子不准医务人员那样做，这又该怎么做？这些问题都需要我们去探究。

针对这个问题，对医务社会工作伦理问题及伦理困境的研究进行了回顾，根据社会工作伦理抉择的标准和模式作了综述，以期指导本研究的伦理困境的应对。目前，国内针对社会工作伦理问题的研究相对缺乏，大多文章中阐述的都是针对伦理问题解决的一般原则，国内社会工作学术界对伦理议题鲜有深入关注，但实务界缺乏有效的伦理守则指导，社会工作伦理本土化建设任务非常严峻[1]。面对伦理困境，罗肖泉、尹保华和顾东辉作出了一系列研究。其中罗肖泉和尹保华认为[2]：社会工作伦理困境主要表现在四方面。一是社会价值与专业伦理的冲突。如，社工对弱势群体利益的专业伦理与某些人追求个人利益而牺牲他人利益的社会价值存在矛盾。二是专业伦理内部的冲突。如，社工既要尊重隐私又要保护第三方，两者矛盾时当如何选择？三是专业伦理与工作者个人价值的矛盾。比如案主自决是专业伦理，但是，积极干预甚至包办似乎更合中国传统。四是工作者个人价值与案主价值的冲突。如，社会工作者不赞成同性恋，而案主是同性恋者，社会工作者是否尊重案主的选择？医务社会工作目前在中国仍然处于起步发展的时期，而社会工作价值观及伦理的本土化问题也仍处于待完善状态，因此医务社会工作的伦理困境的相关研究还很少。

2.医务社会工作本土化伦理困境产生的原因

2.1中西方医务社会工作起源与工作目标不同

西方医务社会工作起源于基督教会，以“博爱平等”为创建理念，许多社工亦是基督教徒。西方民众普遍拥有自己的信仰，医务社会工作在这样的文化背景下应运而生，其价值和伦理亦是自发形成。此外近代人文主义思潮及发展而来的个人主义是“案主自决”原则的直接思想渊源。而中国的医务社会工作作为国家辅助的社会治理手段以及政府的社会福利方式发展壮大，目前更是作为调解医患纠纷的重要途径[3]。在当前医患矛盾日趋尖锐的社会背景下，民众认为医务社会工作是解决自身问题的行政化途径而容易忽略其“助人自助”的人文成分。中西方医务社会工作起源与工作目标的不同，使中西方民众对医务社会工作的态度和预期效果也不同，因而在实务工作中对医务社工有不同的要求，对“案主自决”原则的理解也会有所差异。

2.2中西方文化价值观念的差异

对个体的高度关注是西方医务社会工作价值理念的核心，在西方社会价值和生活理念中个人是决策问题的关键。西方医务社会工作重视服务对象的主体性和个体性，“案主自决”原则亦与西方“个人主义”一脉相承。而中国深受儒家家庭伦理观念影响对于个人来说，即使面对生死抉择问题，都需要考虑家庭的意见。

3.国外医务社会工作伦理困境应对的共性原则

3.1尊重与案主自决的原则

尊重原则是一项基本的道德原则。该原则的基本含义是尊重病人及其做出的理性决定。尊重是人与人之间相互联系的重要基础，也是医患关系建立的必要条件。不论医学如何现代化、科学化、技术化，临床医学的对象时具有尊严的人。医务社会工作者就是要秉承这样的一种理念对患者进行服务。“案主自决”原则是医务社会工作重要专业价值观是指在尊重案主的价值和尊严以及确信案主具有能够改变的能力的前提下，帮助案主对当下情境做出分析，鼓励案主自我做主和自我决定[4]。从应用层面来讲，尊重与案主自决的原则是医务工作者在实务中经常用到的原则。

3.2优先次序原则

优先次序原则，是指在伦理两难的困境中，我们做出判断时要遵循一定的价值优先原则。在现实医疗服务中，道德难题是由于不同的原则交叉冲突形成的。在解决和评价道德难题时，原则的主次序列显得很重要。一般主次序列为：生命价值原则——有利于无伤原则——病人自主原则——公正与公益原则。

3.3公正与公益原则

公正，在医疗领域是指对具有同样需要的人同等对待，特别是在基本医疗照顾方面，应力求做到人人享有褒奖，并以同样的服务态度、医疗水平对待有同样医疗需要的病人，不能因为医疗以外的其他因素亲此疏彼。在稀有医疗资源分配中也应该以医疗需要为首要条件。当然在我国现有情况下医疗服务的公正并不建立在无视差别的基础上。公益来自于公正，公益在医疗领域中便是指如何使利益的分配更合理，更符合大多数人的利益，它体现了更大意义和范围上的公正。现代医学从某种程度上来说是一项社会性事业，具有广泛性、长远性的特征。社会工作专业的首要使命在促进人类福利，协助全人类满足其基本人性需求，尤其关注弱势群体、受压迫者及贫穷者的需求和增强器力量[5]。

4.应对国内伦理困境的对策

“案主自决”原则上强调个人权益，但在实务工作中将案主家庭成员的需求和意见考虑在内，在“案主自决”原则中嵌人家庭主义观念。中国的自主原则支持客观的善的观念，对于病人医疗决策等问题的关键是满足其客观的长远利益而非当前利益。当家庭成员与患者的意见不一致时很可能是认为患者的决定不符合其最佳利益。目前中国的医疗保健制度相对不健全患者的医疗费用需要依赖家庭的经济支出，当花费过高时会给家庭带来沉重负担，也会影响其他家庭成员的正常生活。此外，若因强调“案主自决”原则使患者的家庭关系失调以致于影响其家庭生活，则不利于患者的身体康复。因此维护好患者与其家庭成员的关系至关重要。“案主自决”原则强调医务社工保持价值观中立，但有学者认为医务社工可进行适当的个人价值观介入可对案主所面临的问题积极干预，并输注个人情感[6]。医务社工作为道德实践的载体，对案主的同情、理解、接纳是实现医务社会工作服务宗旨——“对他人的无私关怀”的关键。

因此，针对此案例，医务社会工作者应该详细了解案主的家庭情况、经济收入等，并根据生命价值与家庭状况的综合考虑来决定怎么较好的处理。针对案主想见保姆的问题，案主可以适当调解一下案主儿子的想法，毕竟有可能会成为案主最后的愿望。

5.展望

伦理困境对于社会工作者来说是一个挑战，对于每个困难的诠释，不同专业背景和不同价值观的人很可能会存在着很大的差异，虽然西方价值观对医务社工有一定的指引作用，但受中国传统观念的限制，我们应该努力寻找一种适合我们自己的方法，来缓解日益紧张的医患关系。

参考文献：

[1].社会工作中的伦理困境和价值冲突中国青年政治学院学报，2007，（1）.

[2].顾东辉.社会工作伦理：视角、困境与应对.中国社会导刊，2008（9）.

[3].范瑞平当代儒家生命伦理学北京：北京大学出版社，2011：35.

[4].易钢，吴斌案主自决的理论、实践及其选择[J].理论学刊，2007，（6）：79.

[5].张玲玲.医务社工的伦理困境与应对[D].华中师范大学，2012.

[6].崔娟，王云岭.论医务社会工作本土化过程中的伦理困境及对策——以“案主自决”原则与中国本土价值观冲突为例[J].中国医学伦理学，2014，27（05）：670-672.

作者简介：邱情，女，19890516，四川资阳，西南石油大学社会工作在读硕士。王斌，西南石油大学教授，