1例二次瓣膜置换患者围术期呼吸道护理

(整期优先)网络出版时间:2018-12-22
/ 2

1例二次瓣膜置换患者围术期呼吸道护理

滕洁

(江苏省中医院心胸外科江苏南京210001)

【摘要】目的:总结二次瓣膜置换患者的围术期呼吸道护理。方法:通过对一例二次瓣膜置换患者术前术后进行呼吸功能训练,加强胸、膈呼吸肌的肌力和耐力;有效咳嗽指导,配合使用适当的锻炼、拍背及相应的健康宣教。结果:通过指导肺功能训练、雾化吸入等治疗达到了预防肺部并发症及提高生活质量。结论:系统全面的实行围术期会呼吸的管理是避免发生肺部感染的重要环节,积极的预防、采取有效的护理措施,并取得满意效果。

【关键词】二次瓣膜置换;呼吸道;护理

【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1007-8231(2018)16-0268-02

呼吸衰竭是心脏瓣膜病患者术后常见的并发症之一和常见的病死原因。心脏瓣膜病术前心脏的病变科导致不同程度的肺实质损害,手术时间长、创伤大、气管插管、麻醉、开胸、术后疼痛不敢咳嗽及心功能不全等多种因素都会影响术后呼吸功能,此外加上体外循环时间长,可能造成肺充血,渗出和水肿,特别是肺表面活性物质产生减少,导致肺泡萎陷,出现咳嗽、咳痰、缺氧、呼吸困难,进而发生肺炎、肺不张甚至呼吸衰竭,所以术前术后予以一定的护理干预,尤为重要。经过悉心的护理,患者现处于恢复期,现报告如下。

1.临床资料

1.1病例简介

病例:患者,王计东(664108),男,60岁,因“反复胸闷气喘一年余,加重一周”由门诊拟“中医:心悸;西医:二尖瓣、主动脉瓣置换术后二尖瓣关闭不全”于2016年5月25日收住入院,入院时:患者诉稍活动后感胸闷气喘明显,活动后加重,伴心慌,双下肢轻度浮肿。入院时心脏彩超示:巨大心房,左房95mm,EF64%,二尖瓣中度关闭不全。既往史:患者于2003年因风湿性心脏病联合瓣膜病变,行二尖瓣、主动脉瓣置换术,“高血压”病13年,血压控制可,有“慢支”,“脑梗”病史9月,无明显后遗症;有“二尖瓣、主动脉瓣双瓣置换术”史13年,有“左侧手臂血栓清除术”史10年。术前PT20.2s,心尖搏动正常,心率70次/分,律绝对不齐,第一心音强韧不等,心尖区可及3/6级收缩期杂音,无心包摩擦音。

1.2治疗过程

患者入院后予强心利尿,营养心肌,控制血压,抗血小板凝集等治疗,完善术前准备,2016年6月13日在全麻体外循环下行“二尖瓣+主动脉瓣再次置换+左房血栓清除术”,术毕转回我科监护室治疗。6月16日患者术后第三天,病情平稳转至50床继续治疗,带入右颈内静脉置管接多巴胺以4ug/min/kg、米力农0.5ug/min/kg泵入,持续心电监护,双鼻塞吸氧。治疗:强心,利尿,扩血管,抗炎,抑酸护胃,心电监测、记尿量。6月16日起,华法林2.5mgqn口服治疗。6月21日查PH值为16.1s,Hb92g/L:6月24日查心超示:EF64%,左房59mm;06月29日查PT值为34.0s,Hb88g/L。

2.护理方法

2.1术前呼吸道护理护理措施

(1)心理护理

因病人病程长,胸闷、呼吸困难症状明显,生活质量低下,加上长期服药,情绪上悲观,术前过度紧张焦虑容易诱发猝死,而且再次瓣膜置换费用高,手术风险大,所以予以充分的心里护理,缓解紧张、焦虑、低沉等不良情绪,与患者家属及时沟通,手术的安全性及效果,手术前后注意事项,尤其是监护室环境仪器设备等,提前与患者沟通,使其树立信心,积极配合。

(2)深呼吸运动与有效咳嗽咳痰

指导患者腹式呼吸及缩唇式呼吸,这样可以提高通气量,减少耗氧量,从而改善呼吸困难,提高活动耐力,向患者及家属宣教咳嗽咳痰的重要性并有效指导咳嗽咳痰方法,有痰的患者遵医嘱予痰培养检查。

(3)术前呼吸功能监测

包括肺活量、血氧饱和度、动脉血气分析等,判断能否耐受手术,目前科室运用的肺功能锻炼仪可以有效监测,根据病人的身高年龄,计算出相应的准确数据。

(4)雾化吸入

遵医嘱予术前予以雾化吸入,雾化可以洁净、湿化气道,配合药物(氨溴索、氢化可的松、普米克等)是痰液稀释,维持呼吸系统的正常生理功能,患者应取坐位或斜坡卧位,这样膈肌下降,增大气体交换量,增强呼吸深度,有利于雾化液在终末支气管处沉降,到达肺泡处,从而达到治疗的效果,时间10~15min,结束后与漱口。

(5)术前漱口液的应用

口咽部的细菌可通过气管插管进入下呼吸道,全麻中咳嗽发射减弱,易引起下呼吸道感染,瓣膜置换手术正是全麻气管插管下进行的,引起感染机会加大,所以术前予以银离子含漱液,三餐前后、睡前均可使用,取15~20ml,颊部振动10~15次,然后仰潄,使含漱液在咽部停留10~20s再弃去,如此反复三次。

此外,还有饮食方面,心脏病人适量饮水,不能暴饮,宜进一些高钙、高蛋白、清淡、生津化痰饮食,增加抵抗力,如荸荠、梨、银耳等。

2.2术后呼吸道护理

(1)呼吸机辅助呼吸

该病人术后转至我科监护室治疗,予呼吸机辅助呼吸,减少耗氧量,减轻心脏负担,有利于心功能恢复,根据血气分析结果选择模式,该病人呼吸模式为A/C,这样模式结合了控制和辅助两种模式。(当患者存在自主呼吸时,可触发出发呼吸机送气,表现为辅助通气;当患者没有自主呼吸时,或是当自主呼吸频率地狱预设频率时,呼吸机强制送气,不显为控制通气。)遵医嘱与患者床边胸片检查,观察气管插管及肺的情况,因为是二次手术,术中体外循环时间久,(体外总时间345min)早期循环系统不稳定,因此使用呼吸机时间长,要密切观察监测,随时听诊呼吸音,配合动脉血气分析,调整参数,达到良好的氧和循环。

(2)保持呼吸道通畅

该病人戴管时间长,大约22h,交接班时要观察插管深度,气囊注气4~5ml,牙垫、胶布妥善固定,无脱落,体位改变是,避免牵拉管道,做好呼吸道湿化加温,采取主动湿化(湿化罐)与被动湿化(人工鼻),按需吸痰,指征是,当病人烦躁不安,血氧饱和度下降,痰鸣音明显时及时吸痰,清除分泌物,注意无菌操作,动作轻柔,吸痰前后予以高浓度氧气吸入,有部分患者清醒后,不能适应呼吸机通气,也不能适应口中气管插管,再加上活动受限,不能言语表达,大多数患者表现为烦躁,有些患者甚至有拔除气管插管的意图,针对躁动患者遵医嘱使用镇静剂,或与家属沟通签字,必要时使用约束带,以防非计划性拔管。

2.3腹式呼吸方法

所谓腹式呼吸法是指吸气时让腹部凸起,吐气时压缩腹部使之凹入的呼吸法。腹式呼吸好处:可以扩大肺活量,改善心肺功能。能使胸廓得到最大限度的扩张,使肺下部的肺泡得以伸缩,让更多的氧气进入肺部,改善心肺功能;减少肺部感染,尤其是少患肺炎;可以改善腹部脏器的功能。它能改善脾胃功能,有利于舒肝利胆,促进胆汁分泌。

2.4缩唇呼吸方法

患者取端坐位,双手扶膝,舌尖放在下颌牙齿内底部,舌体略弓起靠近上颌硬颚、软腭交界处,以增加呼气气流的阻力,口唇缩成“吹口哨”状。吸气时让气体从鼻孔进入,这样吸入肺部的空气经鼻腔黏膜的吸附、过滤、湿润、加温可以减少对咽喉、气道的刺激,并有防止感染的作用。

2.5有效咳嗽咳痰方法

深吸一口气,屏气片刻后,爆发性咳嗽分两次将痰液咳出,深吸气后保持张口,然后浅咳一下将痰液克制喉咙处,再迅速咳出。在徘徊拍背雾化等护理措施,q2h扣背一次,振动肺部痰液,使痰液松脱,抑郁咳出,预防坠积性肺炎,疼痛以不敢咳嗽的患者,告知其咳痰的重要性,雨的配合,遵医嘱使用止痛剂,加强口鼻腔护理,以防细菌真菌滋生。

2.6术后遵医嘱予以机械辅助排痰

取穴:天宗:位于人体的肩胛部,当冈下中央凹陷处,与第四胸椎相平。

肺腧:第三胸椎棘突旁开1.5寸。

风门:第二胸椎棘突旁开1.5寸。

身柱:位于人体背部,当后正中线上,第三胸椎棘突下凹陷中。

注:每个穴位1~3分钟,频率以患者能够耐受为宜。目前我们科室使用的机械振动排痰仪,能囊括这些穴位,每天10~15minbid;遵医嘱与患者雾化、服用肺宁合剂30mltid,服用后半小时不饮水。

3.讨论

加强二次瓣膜置换手术前后呼吸道护理,是减少肺部并发症,提高手术成功率的保障,再次手术患者术前术后机体各方面机能都是比较虚弱的,加上手术刺激、切口疼痛、咳痰无力、分泌物阻塞于支气管腔内,容易出现肺不张及肺部感染等并发症,影响手术的预后,因此术前做好指导非常重要,包括有效咳嗽咳痰、深呼吸、肺功能锻炼仪的使用等等,与家属共同督促,术后从监护室开始,我们就非常重视,包括诊间洗手理念,鼓励患者咳嗽,雾化后协助拍背等有效措施,我们积极预防着手,进行健康教育指导,加强对呼吸道管理,减少了手术后并发症的发生,提高了治愈率。

【参考文献】

[1]郭家强,吴清玉.心脏外科护理学[M].北京;人民卫生出版社,2003:653-720.

[2]TremperRS.Intraaorticballoonpumptherapy—aprimerforPerioperativenurses[J].AORNJ,2006,84(1):34-44quiz45-48.

[3]文珊,陈爱娟.医务人员洗手效果观察[J].中国感染控制杂志,2009,4(4).