米非司酮联合米索前列醇在不全流产中的应用观察

米非司酮联合米索前列醇在不全流产中的应用观察

柯国女甘涛李明琛熊新华

柯国女甘涛李明琛熊新华

广东省佛山市顺德区均安医院妇产科

[摘要]目的评价口服流产药物配合清宫术治疗不全流产的临床疗效。方法将90例不全流产患者随机分成观察组60例、对照组30例，研究组予口服米非司酮联合米索前列醇后行阴道超声引导下清宫术，对照组直接行阴道超声引导下清宫术，进行疗效比较。结果观察组出血量、手术时间、清宫后出血时间及子宫穿孔均低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论对于不全流产病程长、存在清宫术高危因素者，采用米非司酮联合米索前列醇并行清宫术治疗不全流产是一种安全有效且较为理想的治疗方法。

[关键词]米非司酮；米索前列醇；清宫术

不全流产为流产过程中一种常见疾病,尤其近年来药物流产应用增多,不全流产也日趋升高，表现为不规则或长期阴道出血[1]。较长时间的不全流产,残留妊娠组织大多机化并与子宫壁紧密粘连，常用的清宫术，难以将其清除，而剖宫产率的逐年增加，疤痕子宫逐年增多，增加清宫术手术风险，如果直接盲目清宫术不仅给患者带来痛苦,同时也会损伤子宫内膜,甚至造成子宫穿孔，并增加感染、不孕或宫腔粘连的机会，本研究采用口服米非司酮联合米索前列醇并行清宫术，治疗60例不全流产患者，效果良好，是一种安全有效，且较为理想的治疗方法。现报告如下。

1、资料与方法

1.1一般资料选取2011年1月～2013年1月我院门诊治疗的90例不全流产患者，孕囊排出至清宫时间（病程）26-93天，其中人工流产25例，药物流产58例，中孕引产7例，其中在个体诊所人流15例，存在手术高危因素患者（剖宫产术后半年内、合并子宫肌瘤宫腔变形、子宫畸形等）65例，均门诊行B超证实宫腔组织残留，且自愿接受“米非司酮、米索前列醇”治疗患者，年龄20～40岁，所有患者查凝血功能、肝肾功能正常，有12例有不同程度贫血。无使用米非司酮及米索前列醇禁忌症。

1.2研究方法将90例不全流产患者随机分成研究组60例、对照组30例；两组术前均口服抗生素。研究组：予口服米非司酮25mg,bid,3天（服药前后禁食2小时），第4天空腹口服米索前列醇600μg1小时后阴道超声引导下行清宫术，刮出物送病检。对照组：直接行阴道超声引导下清宫术，刮出物送病检。

1.3观察指标清宫时出血量：用称重法计量，称重术前术后纱布块，计算血量；手术时间：从清宫开始到宫壁粗糙的时间，用分钟计量；清宫后出血时间：清宫后到完全干净，以天计量；其他指标为：术后宫内残留率、子宫穿孔发生率。

1.4统计学方法数据均采用均数±标准差或百分率表示，应用SPSS17.0软件进行统计分析，均数的比较采用t检验，组间比较采用卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1一般情况：观察组与对照组的年龄、孕次、病程、刮宫次数，经统计学检验，差异无统计学意义（P>0.05）,见表1。

表1两组一般情况比较（x±s）

注：经t检验提示ap<0.05;bp<0.01;

3.讨论

3.1不全流产危害及临床观察：目前人工流产及药物流产作为避孕失败后的补救措施已广泛应用于临床。但是人工流产可能发生吸宫不全，药物流产也有部分发生流产不全的情况[2]。若发生阴道流血较多时患者一般能及时就诊行清宫术，但是若阴道少许不规则流血、或长时间阴道少许流血或临床表现为停经时，患者未能及时就诊处理，长时间宫内残留则容易发生继发感染、残留组织机化与子宫壁紧密粘连而造成清宫困难，手术并发症也相应增加，使清宫无法一次治愈，甚至发生子宫穿孔等严重并发症[3]。特别是存在手术高危因素患者（剖宫产术后半年内、合并子宫肌瘤宫腔变形、子宫发育异常等情况），结合本组研究及笔者的临床观察，宫内组织物残留影响子宫收缩是造成阴道流血时间长或突发性大流血的主要原因，对照组中行清宫术后子宫穿孔发生率为13.33%，故对该类患者及时行清宫术，势必会患者子宫造成更大的伤害。

3.2目前对于不全流产的治疗现状：临床工作中，常规是发现不全流产者，对于病程长者，抗炎治疗后行清宫术或在未发现感染证据情况下直接清宫术，甚至反复清宫术，有不少子宫穿孔报道，实际情况可能比报道的更多。对于多次清宫术仍宫内残留者，亦有报道最后不得不宫腔镜手术[4]。

3.3米非司酮及米索前列醇在不全流产中的作用机理：既往国内相关研究报道，阴道淋漓出血行清宫术后病检提示为妊娠组织占82%，且80%伴炎性物质浸润[5]。在本组研究中提示，46.67%（42/90）残留宫腔物为残留的滋养叶细胞，故可认为大部分的药流后出血不止是因残存组织持续hCG分泌导致，在长期出血环境下极有可能发展至子宫内膜炎，亦进一步加重阴道淋漓出血。米非司酮是一种孕酮受体竞争拮抗剂，对子宫内膜孕激素受体的亲和力比孕酮高5倍，因而能与孕酮竞争而和蜕膜的孕激素受体结合，阻断孕酮活性，使蜕膜水肿、变性、坏死，释放内源性前列腺素，从而引起宫缩。米索前列醇是一种合成的前列腺素类似物，可诱发子宫平滑肌收缩，且能使子宫肌层间隙连接的大小改变和数目增多，加强宫缩，促使宫内残留组织排出。米非司酮和米索前列醇均能使宫颈结缔组织中胶原纤维降解并发生溶解，促宫颈软化成熟并扩张[6]。

3.4米非司酮联合米索前列醇并阴道超声引导下清宫术治疗不全流产的优势：本研究基于临床实际情况，遵循医学伦理学原则，观察组给予口服米非司酮联合米索前列醇，观察组清宫时出血量(12.50±2.23)ml,手术时间(10.20±1.41)min,清宫后出血时间(4.98±1.12)d，显著低于对照组清宫时出血量(23.00±3.21)ml,手术时间(17.26±1.53)min,清宫后出血时间(8.21±1.47)d，统计提示(P<0.05)。由于以往常规处理不全流产方法效果不是很理想，笔者尝试使用米非司酮联合米索前列醇协同效应，使得把宫内残留物与子宫肌能很好地分离，手术操作简单、缩短手术时间，研究还得到观察组子宫穿孔发生率（2.08%），均明显低于对照组（P<0.05），对术中发现子宫穿孔病例在阴道超声引导下仍继续安全完成手术操作。米非司酮在不全流产中进一步杀死残留绒毛细胞，联合米索前列醇使子宫强有力收缩，同时辅以抗感染等治疗，效果可[7]。

3.5结论：综上所述，对于不全流产病程长、存在清宫术高危因素者，采用米非司酮联合米索前列醇口服后再阴道B超引导下行清宫术，可显著降低术后宫内残留率、子宫穿孔率、降低手术风险、缩短手术时间，减轻子宫内膜受损程度，继而可减少远期并发症，是一种较为理想的治疗方法，值得广泛推广。

参考文献

[1].汪洪林．米非司酮与米索前列醇缩短阴道出血时间的观察[J].中国医药指南，2009，7：236-237．

[2].ZhuX，QiX，HaoJ，eta1．PatternofdruguseduringthefirsttrimesteramongChinesewomen：datafromapopulation-basedcohortstudy[J].EurJClinPharmacol，2010，66(5)：511-518．

[3].NgocNT，BlumJ，RaghavanS，eta1．Comparingtwoearlymedicalabortionregimens：mifepristone+misoprostolVS．misoprostolalone[J].Contraception，2011，83(5)：410-417.

[4].沈艳萍.米非司酮及宫腔镜治疗不完全流产的观察[J].中国误诊学杂志,2009,9(24):5871-5872.

[5].邹燕,李幼平,雷贞武等.米非司酮配伍米索前列醇行药物流产的安全性评价[J].中华妇产科杂志,2004,39(1):39-42.

[6].邹燕,李幼平,干昌平等.米非司酮配伍米索前列醇行早期妊娠药物流产的有效性评价[J].中国循证医学杂志,2005,5(8):619-631.

[7].WingDA，MillerH，ParkerL，eta1．Misoprostolvaginalinsertforsuccessfullaborinduction：arandomizedcontrolledtrial[J]．ObstetGynecol，201l，117(3)：533-541．

作者简介：姓名柯国女（出生1972年01月）、性别女、学历本科、职称主治医师、研究方向妇产科；单位名称广东省顺德区均安医院