骨与关节结核的分类治疗

骨与关节结核的分类治疗

马建国

马建国（黑龙江省东宁县人民医院157200）

【中图分类号】R684【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）21-0175-02

【关键词】骨结核关节结核治疗

骨与关节结核好发于儿童与青少年，是一种继发性结核病，原发病灶为肺结核或消化道结核。好发部位是脊柱，其次是膝关节、髋关节与肘关节。

一脊柱结核

脊柱结核占全身关节结核的首位，以椎体结核占大多数，附件结核十分罕见。腰椎结核发生率最高，胸椎次之，颈椎更次之。以儿童患者多见。

【病理】

椎体结核可分为中心型和边缘型两种。

1.中心型椎体结核多见于10岁以下的儿童，好发于胸椎。病变进展快，整个椎体被压缩成楔形。一般只侵犯一个椎体，也有穿透椎间盘而累及邻近椎体。

2.边缘型椎体结核多见于成人，腰椎为好发部位。病变局限于椎体的上下缘，很快侵犯至椎间盘及相邻的椎体。椎间盘破坏是本病的特征，因而椎间隙很窄。

椎体破坏后形成的寒性脓肿可以有两种表现：①椎旁脓肿。②流注脓肿。例如：下朐椎及腰椎病变所致的椎旁脓肿可形成腰大肌脓肿、髂窝脓肿、腰三角脓肿、腹股沟处深部脓肿、甚至出现在大腿外侧、膝上部位等。

【临床表现】

1.起病缓慢有低热、盗汗及贫血等全身症状。

2.疼痛是最先出现的症状颈椎结核除有颈部疼痛外，还有上肢麻等神经根受刺激的表现。有咽后壁脓肿者妨碍呼吸与吞咽，睡眠时有鼾声，后期可有颈部肿块。胸椎结核有背痛甚至腰骶部疼痛。

3.腰椎结核病人拾物试验阳性。后期病人有腰大肌脓肿形成。

【诊断与鉴别诊断】

根据症状、体征与影像学表现，典型病例诊断不难，但必须与下列疾病作鉴别。

1.强直性脊柱炎本病均有骶髂关节炎症，没有全身中毒症状，X线检查看不到骨破坏与死骨，胸椎受累后会出现胸廓扩张受限等临床表现。

2.化脓性脊柱炎发病急，有高热及明显疼痛，进展很快，早期血培养可检出致病菌。X线表现进展快，其特征性X线表现可作鉴别。

3.脊柱肿瘤多见于老人，疼痛逐日加重，X线片可见骨破坏累及椎弓根，椎间隙高度正常，一般没有椎旁软组织块影。

4.嗜酸性肉芽肿多见于胸椎，患者年龄通常不满12岁，整个椎体均匀性压扁成线条状，上下椎间隙完全正常。没有发热等全身症状。

【治疗】

全身治疗及局部固定。

病灶清除术：有前路和后路手术两种，手术途径视病灶部位而定，如中段胸椎结核可以经胸进入病灶，而腰椎结核可以经下腹部斜切口或正中切口。在清除高灶的基础上可作植骨融合重建脊柱。

二脊柱结核并发截瘫

脊柱结核合并瘫痪的发生率大约在10%左右，以胸椎结核发生截瘫最多见，颈椎结核发生四肢瘫痪的次之，腰椎椎管管径宽大，并发马尾神经受压的极为罕见。

【临床表现和诊断】

除了有脊柱结核的全身症状和局部表现外，还有脊髓受压迫的临床表现。瘫痪发生的过程是最早出现运动障碍，接着出现感觉障碍，大小便功能障碍最迟出现。

CT和MRI检查可以显示病灶部位、受压情况，在MRI片上还可观察脊髓有无液化所致的异常信号，以帮助估计预后。

【治疗】

脊柱结核出现神经症状而影像学检查确有脊髓受压者原则上都应该接受手术治疗。早期瘫痪疾病往往可以恢复。通常主张经前路手术，彻底去除所有致压物质。可同时作一期脊柱植骨融合术。

三髋关节结核

早期髋关节结核为单纯性滑膜结核或单纯性骨结核，以单纯性滑膜结核多见。

【临床表现】

多为单发性，早期症状为疼痛。儿童患者常诉膝部疼痛。随着疼痛的加剧，出现跛行。至后期，会在腹股沟内侧与臀部出现寒性脓肿。股骨头破坏明显时会形成病理性脱位，愈合后会遗留各种畸形，以髋关节屈曲内收内旋畸形、髋关节强直与下肢不等长最为常见。

体征：

1.“4”字试验本试验包含髋关节屈曲、外展和外旋3种运动，髋关节结核者本试验应为阳性。

2.托马斯(Thomas)征阳性用来检查髋关节有无屈曲畸形。

【诊断与鉴别诊断】

根据病史、症状与影像学表现，诊断不难。须与下列疾病作鉴别诊断：

1.暂时性滑膜炎多为一过性。7岁以下儿童多见，有过度活动的病史，表现为髋部疼痛和跛行。X线片未见异常。卧床休息2周即愈，没有后遗症。

2.儿童股骨头骨软骨病本病X线表现特殊，初期关节间隙增宽，接着骨化中心变为扁平和破碎以及囊性改变。血沉正常。

3.化脓性关节炎发病急骤，有高热。急性期有脓毒症表现，血液和关节液中可检出化脓性致病菌。X线表现破坏迅速，并有增生性改变，后期会发生骨性强直。

【治疗】

有屈曲畸形者应作皮肤牵引。单纯滑膜结核可以关节腔内注射抗结核药物；如果髋关节内液体较多，为保全股骨头，可作髋关节滑膜切除术加局限性病灶清除。有寒性脓肿形成时宜作彻底的病灶清除术。部分病例病变已静止，髋关节出现纤维性强直，但微小活动便会诱发疼痛，对该类病例适宜作髋关节融合术。该类病例在抗结核药物控制下，也可作全髋关节置换术。关节置换术后会诱发结核病灶活动，成功率大约在80%左右。对髋关节有明显屈曲、内收或外展畸形者，可作转子下矫形截骨术。

四膝关节结核

膝关节结核占四肢关节结核的第二位，儿童和青少年患者多见。

【病理】

起病时以滑膜结核多见。表现为膝关节肿胀和积液。随着病变的发展，可形成骨结核甚至全关节结核。至后期则有寒性脓肿、慢性窦道、病理性半脱位或脱位、膝关节纤维性强直，有时还伴有屈曲挛缩、两下肢不等长等。

【临床表现】

起病缓慢，有低热、消瘦、贫血等全身症状。血沉增高。儿童有夜啼表现。膝关节肿胀和积液十分明显。浮髌试验阳性。早期膝关节穿刺可获得比较清亮的液体，以后抽出液逐渐变混，有纤维素混杂在内，最终变为脓性。

【治疗】

单纯性滑膜结核病例绝大部分是可以治愈的，还可以保留全部或大部分关节功能。对膝关节结核患者施行滑膜切除术一般仅作滑膜大部分切除术，保留半月板和交叉韧带。术后继续关节腔内给以抗结核药物。全关节结核病例，如果破坏进展明显，或有脓液积聚。需作病灶清除术。对于病灶清除术后是否要作膝关节融合术目前并无定论。15岁以上关节毁损严重并有畸形者，在病灶清除术后，同时行膝关节加压融合术；有窦道或有屈曲挛缩者均宜作融合术。不论手术治疗或非手术治疗，局部制动十分重要，固定时间不少于3个月。

参考文献

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[2]李进更,曹书忠,张洋.中西医结合治疗骨与关节结核.中国骨伤,1998年第03期.

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