新型隐球菌性脑膜炎的治疗体会

新型隐球菌性脑膜炎的治疗体会

李旭东邵忆苏亮

李旭东邵忆苏亮（黑龙江省鸡西市人民医院158100）

【中图分类号】R【文献标识码】【文章编号】1672-5085（2012）44-0084-02

隐球菌性脑膜炎(cryptocoeealmeningitis)是真菌侵犯中枢神经系统最常见的疾病。隐球菌可存在于泥土、鸽粪、水果、牛奶等处。鸽或其他鸟类可为其中间宿主，鸽子饲养者患隐球菌感染比一般人群高数倍。隐球菌为条件致病菌，仅在宿主免疫力下降时才会致病，30％～50％隐球菌病患者同时患有其他慢性消耗性疾病或全身免疫缺陷性疾病，如艾滋病、白血病、淋巴肉瘤、糖尿病，肾病及系统性红斑狼疮等。呼吸道常为其入侵门户。本病可单独发生，也可与全身真菌感染同时存在。隐球菌在侵害脑膜的同时，也常累及脑实质，致脑膜脑炎。大多数病例呈亚急性或慢性起病，少数呈急性或爆发过程。

本病治疗较为困难，其误诊率及病死率很高，治疗成功与否与是否早期治疗、药物对隐球菌的敏感性及患者对药物的耐受性等因素有关。现将我院收治的经临床和细菌学检查确诊的12例新型隐球菌性脑膜炎进行回顾性分析，以期提高对该病的诊治水平，最大程度改善病人的预后。

1临床资料

1..1一般资料本组病人12例，其中男性8例，女性4例，年龄32～60岁，病程8d～1年，其中糖尿病4例，慢性乙型肝炎2例、胆汁性肝硬化2例、血栓性血小板减少性紫癜3例、自身免疫性溶血性贫血1例。

1.2临床表现

本病常见于青壮年，常呈亚急性起病(约占60％)，慢性起病者次之(约占30％)，急性起病者仅约占10％。本病首发症状常为头痛(约占85．3％)，开始表现为间歇性头痛，继而发展为持续性头痛，恶心、呕吐(约占54．6％)及发热(约占53．3％)，多为不规则发热，体温波动为37．5～40．5℃。多数患者早期脑膜刺激征明显(占62．3％)，有颈项强直，克尼格征阳性，布鲁金斯基征阳性。少数病例则早期以局灶性神经系体征或精神症状为主。其他表现可有意识障碍，癫痫样发作，人格改变，记忆力减退，烦躁不安，甚至精神异常。有的病例也可出现肢体瘫痪，共济失调等局灶性体征。颅内压增高见于半数以上病例，可出现视乳头水肿，后期可致视神经萎缩，伴有视力下降。脑室系统梗阻时则出现脑积水的表现。少数急性危重病例因迅速发展的颅内高压而导致脑疝使患者在短期内死亡。偶见病情可在几年内反复发作，缓解和加重者。

1.3诊断依据

1.3.1.亚急性或慢性起病，病初可表现为轻度间歇性头痛，此后头痛逐渐呈爆裂样剧痛，常伴有恶心、喷射状呕吐。

1.3.2．多数患者有发热、精神异常，病程长者有明显消瘦、虚弱等，少数患者有抽搐，1／3患者有意识障碍，表现为嗜睡、谵妄、昏迷等。

1.3.3．大多数患者脑膜刺激征明显阳性，部分患者病理征阳性，常有多脑神经受损的表现。临床表现为脑膜炎或脑膜脑炎，脑膜刺激征；脑脊液蛋白含量增高，糖和氯化物降低，脑脊液涂片墨汁染色找到隐球菌即可确诊。

但本病临床表现与结核性脑膜炎极其相似，在未在脑脊液中找到隐球菌之前很难判断。故需要根据临床经验，结核性脑膜炎经抗结核药物治疗效果不佳者应高度怀疑隐球菌性脑膜炎的可能。本病的确诊需要多次进行脑脊液的检查来找隐球菌。隐球菌性脑膜炎与结核性脑膜炎脑脊液的比较。

2治疗原则

2.1．特别强调早期抗真菌治疗，必要时可多途径用药，合并用药，药量及疗程要足够。

2.2．对症支持治疗，因本病病程长，病情一般较重，机体消耗甚大，故应注意全身营养，给于高热量，高维生素饮食；意识不清者鼻饲维持营养；注意口腔、皮肤等护理，防止压疮，肺炎，泌尿系感染等并发症；注意水、电解质平衡；高热者应予降温，并注意有无静脉炎或其他合并感染病灶；有癫痫发作者给予抗癫痫药物；颅内压增高者应给予脱水剂，并注意防治脑疝；有梗阻性脑积水者可作脑室穿刺，持续引流减压。

2.3．康复治疗。

2.4补液方法

2.4.1．氟康唑(大扶康)成人剂量200～400mg／d，一次服用。治疗隐球菌脑膜炎的疗程不少于6～8周。对于免疫抑制的患者，疗程过后小剂量(100mg/d)的长期维持是有益的。对于黏膜的真菌感染，每日剂量可较低为50mg/d，静脉用药剂量同口服剂量。浓度为0．2％的药液静滴速度应小于10ml／min。儿童一般不用本品，但必须用药时，可按l～2mg／(kg?d)，治疗浅表真菌感染，深部真菌感染可用3～6mg／(kg?d)的剂量。

不良反应有：①胃肠道反应。如恶心、腹痛、腹泻。②过敏反应表现为皮疹等。③偶可见对肝、肾及造血功能的损害，主要为血清转氨酶升高、血清尿素氮升高等。

禁忌证：①孕妇及哺乳期妇女、l周岁内的婴儿。②对三唑类药物过敏者。

2.4.2．两性霉素B应由小剂量(0．25mg/kg)开始，逐渐增至lmg/kg体重，加入5％或10％的葡萄糖溶液500ml中，1次／d，缓慢静滴，不可少于6小时。如无不良反应可每次增加5～10mg，至40～50mg／d为止。一直用到脑脊液转阴，蛋白含量、糖、氯化物正常后2个月才可停药。总量应为2～4g。

两性霉素B最常见的不良反应是肾功能的损害，与累积用药量有关。胃肠道不良反应亦常见(96％)，如恶心、腹部不适，其次为肾功能受损，表现为血肌酐(1．3～2．1mg/dl)和尿素氮(25～41mg/dl)的轻度增高，减少用药剂量或停药后，肾功能可恢复正常，大多数(10／14，71．42％)在用药剂量2g以上时出现；再次为轻度贫血(10／26，38．46％)和低钾血症(8／26，30．77％)。故需定期复查肾功能和电解质。

另外两性霉素B还可鞘内注射，0．1mg，每周2次，以后逐渐加量，由每次0．1～0．2mg加到1mg为止，总疗程为20～30次。在鞘内给药时，一定要先将药物与脑脊液混合，然后缓慢注入，高颅压者慎用。

2.4.3．双氯苯咪唑本品即为咪康唑。用量为15mg/kg加入5％或10％的葡萄糖溶液250～500ml中，缓慢静滴，1次／d，治疗应在2周以上，总量不超过90g。本品为广谱抗真菌药，作用强，毒性低，安全性好。不良反应有恶心、呕吐、低钠血症。故需定期复查电解质。

3配伍注意

磺脲类药物：氟康唑可延长磺脲类药物的半衰期，发生低血糖反应。

苯妥英钠：氟康唑可使苯妥英钠血药浓度增高，两药联用时应减少剂量。

利福平：可使氟康唑半衰期缩短20％，两药联用时应增加氟康唑剂量。

环孢素：氟康唑可使环孢素的血药浓度增加，两药联用时应调节环孢素剂量。氟康唑可以安全地与环孢菌素联用，但应每周监测环孢素血浓度和血肌酐2次。

华法林：氟康唑可使华法林治疗患者凝血酶原时间延长，并能增加甲磺丁脲的半衰期。

参考文献

[1]郭毅,马可夫,陈实;6例新型隐球菌性脑膜炎的临床表现与诊断探讨[J];脑与神经疾病杂志;2000年06期.

[2]罗国君,田有勇,叶天雄;新型隐球菌性和结核性脑膜炎的临床鉴别[J];脑与神经疾病杂志;2001年05期.