社区健康档案存在的问题及对策研究

社区健康档案存在的问题及对策研究

荀丽华

荀丽华（山东省章丘市中医医院山东章丘250200）

【摘要】建立健康档案是开展社区卫生服务的基础性工作，是深入了解服务对象的主要方法之一，及时发现人群不良行为方式、不良生活习惯等因素倾向，有针对性的开展社区健康工作，从而提高社区人群的健康水平和健康质量，实现“多样合一”，体现预防为主，健康档案与临床信息一体化，最终实现健康全程管理，疾病防治相结合。

【关键词】社区健康档案问题对策

【中图分类号】R197.322【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）06-0391-02

1建立健康档案的目的和意义

第一，系统完整的健康档案可为社区居民提供病人全面的基础资料，是了解病人人体及其家庭问题，做出正确临床决策的重要基础。通过建立个人，家庭和社区健康档案，能够详细了解和掌握社区居民的健康状况、社区家庭问题和卫生资源。

第二，对于全科医生来说，社区居民健康档案是良好的参考资料。传统的门诊病历杂乱无章，而全科医疗病历记录是连续而规范的。全科医疗健康档案记录的内容和形式可克服以往门诊病历过于简单、不规

范、医疗及法律效力差等缺点，成为基层最好的教学资料和科研资料。

第三，健康档案是评价医疗质量的需要。健康档案可用于评价全科医生的服务质量和技术水平，有时还可能作为处理医疗纠纷的法律依据。通过长期管理和照顾病人，医生有更多的机会发现病人现存的健康危险因素和病患，这有利于为社区居民提供预防保健服务。

第四，健康档案是记录每个人从出生到死亡的所有生命体征的变化，以及自身从事过的与健康相关的一切行为与事件。通过对社区居民疾病发展、治疗、转归等资料进行统计分析，全面了解社区居民的主要健康问题，制订出切实可行的卫生服务规划，解决社区居民主要的问题。

第五，健康档案记录为解决健康问题提供资料。

2健康档案的建立形式

一是开展入户调查，至少有2名调查人员一组，一人逐项依次询问、一人记录的方式。

二是结合日常业务工作，在居民到社区卫生服务机构寻求卫生服务的时候，做好建立健康档案的宣传工作，取得居民的配合，就地完成健康档案的建立工作。同时可以结合社区的实际情况，积极开展个案管理工作。

三是社区个人健康档案的内容：主要包括（1）病人个人的基本资料。（2）健康问题目录。（3）病情流程表。（4）问题描述及进展记录。（5）转会诊和住院记录。（6）预防性记录。

3健康档案的建立原则

3.1逐步完善的原则。

3.2前瞻性原则。

3.3动态性原则。

3.4客观性和准确性原则。

3.5保密性原则。

4健康档案存在的问题

4.1政府对社区卫生服务投入不足，相关部门重视程度不够，严重制约了社全面区卫生服务工作的发展。

4.2城镇居民医疗保险制度未完全普及，居民与社区卫生服务机构建立了强制性医疗关系，大多数居民不愿到所属社区卫生服务机构体检诊疗，建立的部分健康档案往往成为“死档”，不利于社区卫生服务机构发挥“首诊负责”和“双向转诊”作用，造成人力、物力的浪费，影响了社区卫生服务机构建档率和建档质量。

4.3社区卫生服务工作的宣传力度不够，社区卫生服务公益性质未被广大居民信任和认可，加上医务工作者自身的着装打扮，文明用语的不得当，使居民对上门建档和提供服务的社区医护人员持有戒备心理，经常出现不理睬，不开门现象。

4.4社区居民观念传统，健康意识欠缺，特别是对“未病先防”的健康理念非常陌生，大部分居民对健康档案的作用不理解，不懂得许多疾病可以通过改变生活方式和健康行为来预防，降低了建档的完整率和真实性。

4.5社区居民知识层次参差不齐，对健康档案有不同的认识，无形之中社区居民对建档工作有了不同的结果。

5解决的对策和建议

5.1强化各级政府部门职能，加大社区卫生服务经费投入，完善各级补偿机制；社区卫生服务机构应积极主动与卫生、民政、财政、计生、残疾、医疗保险和辖区居委会等有关部门取得联系，重点宣传社区卫生服务是政府的一项社会公益性事业。

5.2社区卫生服务机构应不断改善环境，努力完善软硬件的配置，争取劳动和社会保障部门，把符合基本医疗保险有关规定的社区卫生服务项目纳入基本医疗和保险支付范围，逐步引导社区居民树立“小病进社区，大病去医院”的意识。

5.3充分做好健康档案的宣传工作，通过与居委会联合发放“致社区居民的一封信”媒体宣传，张贴墙报，健康教育等形式，重点宣传健康档案的认识程度，更好的开展各项社区卫生服务工作。

5.4社区卫生服务机构在建立健康档案之初考虑到电子化和信息化问题，提前做好纸质档案向电子档案过渡的准备，通过建立统一的健康档案能有效地管理和利用的必要条件和发展趋势。

5.5根据国家基本公共卫生服务项目要求，现阶段社区卫生服务机构服务对象主要有两大类人群，即高血压、糖尿病、重性精神病等慢性非传染性疾病患者和妇女、儿童、老年人等重点人群，这两大类人群利用基层医疗卫生机构的频率相对较高，是建立健康档案的优先条件，在建好以上两大类人群的基础上，再逐步扩大到全体社区居民，减少“死档”、“漏档”。

5.6加强社区卫生服务人才的培养，提高人员的综合素质。

5.7健康档案环节的人性化管理，“一切以居民为中心”，建立灵活工作的制度，建档前提前与居民预约，选择适当时间入户，如因特殊情况必须更改时间。上门注意仪表及言谈举止，用语文明，挂牌服务，实行“一对一”建档制，不可多使用专业术语。

发展社区卫生服务工作是医疗卫生体制改革的大方向，建立居民健康档案是现阶段社区卫生服务工作的重要内容，在建档过程中会遇到各种问题和困难，争取政府和社会各界的大力支持，加强协调，完善各项措施，做好宣传，让每个社区居民都拥有一份真实，开发健康档案管理和利用，提高社区居民的健康水平和健康质量。

参考文献

[1]陈智为，何力.社区居民健康档案的内涵及其管理[J].北京档案，2001，(09).

[2]武文娣，吴静，李敏，施燕，繆集，吴凡.我国社区居民健康档案发展与研究趋势[J].中国卫生统计，2007（04）.