生存率影响的对比研究

生存率影响的对比研究

徐文生陈清枝吕彬张长芝夏峰李淑玉

徐文生陈清枝吕彬张长芝夏峰李淑玉（徐州市贾汪区人民医院心内科江苏徐州221011）

【摘要】目的探讨早期静脉溶栓（发病≤3h）与急诊冠脉介入治疗(PCI)（发病≤12h）对急性心肌梗死(AMI)患者远期生存率影响的对比研究。方法采用超声心动图、心电图、动态心电图、6分钟步行法分别对上述两种冠脉再灌注疗法各33例AMI患者进行6-36个月的随访对比。结果1.早期静脉溶栓成功+择期PCI与急诊PCI（发病≤3h）患者比较梗死后心绞痛、再发心肌梗死、心律失常发生率及心功能变化比较两组间无显著性差异(P>0.05)。2.早期静脉溶栓成功（发病≤3h）未行择期PCI的患者与急诊PCI（发病6-12h）患者比较，远期心功能的各项指标优于PCI组，而梗死后心绞痛、再发心肌梗死、心律失常发生率及病死率均高于PCI组(P<0.05)。结论1.早期静脉溶栓（发病≤3h）成功+择期PCI对改善AMI患者远期生存率疗效显著，与急诊PCI（发病≤3h）疗效相当。2.单纯静脉溶栓（发病≤3h）成功与急诊PCI（发病6-12h）患者对改善AMI患者远期生存率方面对比则各有利弊，需综合评价。

【关键词】急性心肌梗死早期静脉溶栓急诊冠脉介入远期生存率

【中图分类号】R541【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）26-0112-02

临床试验已表明，和静脉溶栓(IVCT)相比，急诊PCI可以实现持久的冠脉再灌注，有效的改善预后[1-4]。然而我国只有少数医院有条件实施急诊PCI，而且手术结果受术者水平的影响，患者球囊扩张的时间明显长于IVCT，因此在基础医院应该重视IVCT治疗。本研究探讨早期静脉溶栓（发病≤3h）与急诊冠脉介入(PCI)治疗（发病≤12h）对急性心肌梗死(AMI)患者远期预后的对比研究

1资料和方法

1.1临床资料

病例选自2009年5月至2012年12月在我院及徐州市中心医院就诊按WHO标准确诊为首次AMI的患者66例，男38例，女28例，年龄（62.95±10.95）岁，A组：发病≤3h且无溶栓禁忌证，经静脉溶栓成功符合溶栓再通的判断指标者(未行择期PCI)18例。B组：早期静脉溶栓（发病≤3h）成功后于起病后7-10天行择期PCI15例.C组：急诊PCI（发病≤3h）17例。D组：急诊PCI（发病6-12h）16例。AMI部位：前壁及广泛前壁24例，单纯下壁20例，下壁加后壁10例，下壁加右心室9例；同时患有原发性高血压25例、糖尿病12例、高脂血症34例。部分患者合并两种或以上疾病。四组患者在年龄、性别、梗死部位，伴高血压、糖尿病等方面比较差异无统计学意义(均为P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法

患者入院后立即给予阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg口服。A组、B组患者发病早期予静脉溶栓治疗，尿激酶150万U30分钟内静脉滴注，且符合临床间接再通指标[2]。B、C、D组PCI术后给予阿司匹林150mg/d,1个月后改为小剂量(100mg/d)长期口服；氯吡格雷75mg/d应用12-18个月；抗凝治疗：直接PCI术中常规应用普通肝素1万U，术后皮下注射低分子肝素5000U，每12小时1次，连用7日；溶栓后继续静脉应用普通肝素500—1000U/h48小时。其后皮下注射低分子肝素5000U每12小时1次，连用5日：两组患者均按病情应用硝酸酯类、他汀类调脂药、ACEI或B受体阻断药。

1.3观察内容及随访方法

患者出院后，每半年来门诊随诊1次，1年后，每年来门诊1次。随访以死亡为终点或截至2012年12月底。随诊内容：查体，生化指标,12导联心电图，超声心动图，24小时动态心电图，6分钟步行法测试，A组随访18例，失访2例；B组随访16例，失访1例。C组随访16例。D组随访16例，失访1例。随访率为93.6%，失访率为6.4%。

1.4统计学处理：计量资料结果以X±s表示，行t检验。计数资料用X2检验，以P<0.05为有显著性差异，P<0.01有极显著性差异。

2结果

2.1心功能：四组超声心动图各检测值比较存活病例观察3年，分别于发病后6-36个月超声心动图LAD、LVLD、LVLD检测显示D组较A组升高,有显著性差异（P<0.05），而EF明显下降（P<0.01）有极显著性差异;B组与C组超声心动图各项指标差异无统计学意义（P>0.05）。（见表1，表2。）

表1早期溶栓(A组)与PCI（发病6-12h）(D组)超声心动图各检测值比较

2.2再梗塞率和病死率：在6个月-3年的随访中，B组与C组再梗死例数分别是1例(6.25%)和0例，两组再梗死率相似。A组与D组再梗塞例数分别是3例（16.7%）和1例（6.25%）。B组与C组死亡例数分别是1例（6.67%）和0例。A组与D组死亡例数分别是2例（16.7%）和1例（6.25%）。

2.3心电图及动态心电图比较：在6个月-3年的随访中，心律失常的发生率B组与C组相似;A组较D组明显增多，见表3：

组别例数室上性心律失常室性心律失常复杂性室早

A组188（61.1%）6（55.6%）4（44.4%）

B组163（33.3%）2（40.0%）1（13.3%）

C组162（26.7%）3（33.3%）2（20.0%）

D组164（50.0%）3（41.7%）2（33.3%）

2.46分钟步行法测试步行距离：重度心功能不全：小于150米；中度：150-425米；轻度：426-550米；正常：大于550米。4组患者发病3年后对比显示：B、C组心功能随访结果相似；A组优于D组，见表4：

组别例数重度中度轻度正常

A组151（6.7%）2（6.7%）2（13.3%）10（73.3%）

B组141（7.1%）1（7.1%）1（7.1%）12（85.7%）

C组1601（6.3%）1（6.3%）14（87.5%）

D组153（20.0%）3（20.0%）4（26.7）8（53.3%）

3讨论

多项大规模临床实践已证实，心肌再灌注的效果具有时间依从性，早期(<6h)梗死相关动脉(IRA)再通，恢复有效的前向血流可挽救濒死心肌，缩小AMI面积，不但可改善急性期预后，也可改远期预后，迅速采用PCI治疗在门诊就诊至IRA开通时间小于等于90分钟，AMI生存率似乎好于早期溶栓，但PCI若有耽搁，该优点迅速消失[5]。ST段抬高的AMI早期再灌注治疗的方法主要包括IVCT和急诊PCI，Kobayashi等[6]研究表明尽快予AMI患者IVCT可提高IRA开通率，并改善近远期预后。一般而言，对于发病≤3小时的AMI患者，这两种再灌注治疗方法在减少梗死面积和降低死亡率方面是相似的。本研究显示随访3年，B组与C组死亡例数分别是1例（6.67%）和0例。B组与C组病例超声心动图LAD、LVLD、LVLD、EF、FS，再梗塞率及6分钟步行法测试评价心功能等结果相似，分析原因是由于静脉溶栓仅50%～70%的患者在治疗90min内血流恢复至TIMI2～3级，其中至TIMI3级者20%～30%，所以静脉溶栓时大多数AMI未能有效开通相关血管，溶栓后的高度残余狭窄又使再梗死率和再缺血发生率较高,而溶栓后再予延迟PCI再开通梗死相关血管(IRA)，尽管不能有效减少心肌梗死面积，但能保护心功能，降低心脏事件的发生率，改善长期预后.获益的原因可能在于：①单纯静脉溶栓对IRA的开通很不充分，延迟PCI弥补了它的不足。②心肌梗死溶栓再通后，梗死区仍有大量存活心肌，血运重建后，能更好改善心肌灌注，存活心肌缺血改善，抑制心室重塑，改善心室收缩功能。本研究结果显示早期静脉溶栓（发病≤3h）成功于起病后7-10天行择期PCI对患者远期心功能的改善，减少室性心律失常，防止再发心梗等方面可以达到急诊PCI（发病≤3h）疗效相当的效果。而发病后6、12、24、36个月超声心动图LAD、LVLD、LVLD、D组较A组升高,有显著性差异（P<0.05），而EF明显下降（P<0.01）有极显著性差异;6分钟步行法测试评价心功能结果A组优于D组，远期心律失常发生率A组多于D组,原因在于：1.A组较D组更早地开通IRA能够在最佳时限内挽救濒死心肌，减小心肌坏死范围，减少心梗后心室重构，对患者远期心功能的改善优于D组。2.D组较A组更能充分有效及持久地开通IRA，D组各种心律失常的发生率明显低于A组可能是冠脉充分再通后，梗塞边缘心肌缺血得以改善，心肌电活动更趋于稳定。总之，早期再灌注治疗显著降低STEMI患者住院期病死率，并改善远期临床预后。治疗方法的选择应根据患者的病情和医务人员技术水平、设备条件综合考虑。对于发病时间短(<3h)、不具备介入治疗条件且不能在90min内完成患者转运时，溶栓治疗应立即开始。一旦溶栓治疗失败(TIMI0—1)，应积极给予补救性PCI。对于高危、溶栓禁忌证、血流动力学不稳定、能在90min内完成病员转运、特别是发病时间>3h的患者，应首选直接PCI治疗。所有急性STEMI患者均应积极抗栓和药物辅助治疗，以提高再灌注总体疗效，改善这些患者远期临床预后。本研究表明：早期静脉溶栓（发病≤3h）成功后于起病7-10天后转上级医院择期PCI是基层医院治疗ST段抬高AMI的较佳方法。

参考文献

[1]AntmanEM,AnbeDT,ArmstrongPW,etaI.ACC/AHAgi:'.'inesforthemanagementofpatientswithSTmyocardialinfarctionexecutivesummary:areportoftheAmericanCollegeofCardiology/Ainerican-HeartAssociationPracticeGuidelines(WritingCommitteetoRevisethe1999GuidelinesfortheManagementofPatientsWithAcuteMyocar[J].Circulation,2004,110(5):588.

[2]中华医学会心血管病分会，中华心血管病杂志编辑委员会，中国循环杂志编辑委员会，中华心血管病杂,2001，29：710.

[3]KeeleyEC,BouraJA,GrinesCL,etal.Primaryangioplastyversusintravenousthrombolytictherapyforacuteinfarction:aquantitativereviewof23randomisedrrials[J].Lancet,2003,361(9351):13.

[4]StcgPG,BonnefoyF,ChabaudS,etal.lmpactoftimetotrcetmentonmortalityafterprehospitalfibrinolysisoangioplasty:

[5]AmJCardiol.2005Janl;95(1):100-1.

[6]KobayashiH,TakazawaK,MatsumotoC,etal.TheroleofintravenouscoronarythrombolysisforpatientswitMyocardialinfarctionindifferenttreatmentstrategies[J].IntemMed,2006,45(11):709.

注：本研究为徐州市科技计划资助项目项目编号XM12B070