重症急性胰腺炎外科综合治疗的分析

重症急性胰腺炎外科综合治疗的分析

谭勇1黎春华2

谭勇1黎春华2

（1四川省大竹县红十字医院四川大竹635100）

（2四川省达州市第二人民医院四川达州635000）

【摘要】目的：总结探讨重症急性胰腺炎在外科的治疗。方法：2002年6月至2010年12期间我院收治的86例重症急性胰腺炎，分别进行外科手术或个体化非外科手术综合治疗结果86例中22例行开腹手术，非手术综合治疗64例；86例中死亡16例，死亡率为18.6%，手术并发症2例，为9.0，其余治愈。结论：重症急性胰腺炎病势凶险，选择及时有效的治疗方案极其重要，需要外科手术的，切不可错过手术时机，但也不能单靠手术，必须配合其它综合治疗；无手术指征者，注意病情演变，实施个体化治疗方案，方能达到最好治疗效果。

【关键词】胰腺炎综合治疗

【中图分类号】R657.5+1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）12-0038-02

重症急性胰腺炎（SAP）是指因消化酶被激活导致胰腺出血、坏死，产生严重并发症的炎性因子中毒改变过程，其发病率为急性胰腺炎（AP）的10-20%，死亡率高达80%，经过医学专家一百多年的艰苦努力探索，经历了“非手术—手术—非手术—手术加个体化综合治疗”的艰难历程，现阶段的死亡率已降至20%以下[1]。但仍然是腹部外科最为严重威胁病员的疾病，可称之为“急腹症”中没有最后攻克的“堡垒”。如何有效的治疗重症胰腺炎，特别是重症急性胰腺炎，用什么方案治疗，能提高病员的生存率，降低死亡率，减少并发症，是目前迫切关注的问题。我院从2002年6月，2010年12，共收治86例重症急性胰腺炎，现报告如下：

1临床资料

1.1诊断标准：其诊断标准是根据国际Atlanta标准，结合我国情况由中华医学会胰腺外科学组几经修订后的标准进行。

1.2一般资料：本组86例，男例58例，女性28例；年龄21-30岁4例；31-40岁18例；41-50岁39例；51-60岁16例子；61-70岁7例．86例中22例行开腹切除胰腺坏死组织及清除胰腺周围坏死组织结构，安置双腔、单腔及“U”型管灌洗冲洗。64例非手术综合性治疗。

2治疗方法

２.1手术治疗：

２.1.1手术时机：开腹手术按重症胰腺炎的标准确认后，具备了①全腹膜炎体征；②腹部诊断性穿刺抽出血性腹腔渗液，淀粉酶测定含量在1200/苏氏单位以上；③CT显示，胰腺周围有不均匀的液性暗区，是最好的手术时机，通常在发病后2-5天。

２.1.2手术方法：①合并胆囊疾病时进行胆囊切除术，若有胆总管扩张或炎性水肿较重，有黄疸时，行胆总管探查，置“T”管引流。②切除大网膜及胰腺周围结缔组织。③松动胰腺被膜，彻底清除坏死胰腺组织，包括胰头部至胰尾部，活胰腺尽可能旷裸。④缝扎胰腺疑有被腐蚀血供血管。⑤双氧水、生理盐水、抗菌素盐水局部冲洗。⑥分别交叉置放双腔、单腔或“U”型管于胰头后，胰头体部及尾部。⑦无肠曲腐蚀时不作胃、空肠造痿。⑧其他综合辅助治疗。

2.2综合治疗：

2.2.1抑制消化酶分泌，包括禁食水，胃肠减压，鼻胰胆管引流；

2.2.2大剂量静脉滴注乌他丁、善宁加洛赛克等。

2.2.3解痉药物的应用，本院选用654-2注射液肌注，松驰奥狄氏括约肌，以利胆胰液内引流及减轻胰腺微小动脉痉挛。

2.2.4促进胰腺微循环，用复方丹参注射液、低分子右旋糖酐等加强胰腺微循环血供，减轻胰腺缺血坏死。

2.2.5预防病毒呼吸窘迫综合症（ARDS）发生，用地塞米松减轻组织炎性水肿，改善肺功能。

2.2.6纠正水、电解质、酸碱平衡，补充钙剂，以及输入白蛋白、血浆、红血球、“三生袋”等支持治疗。

2.2.7预防感染，选择相应抗菌素，预防肠内细菌移位，继发感染。

2.2.8根据病情演变程度，选用“清胰汤”中药汤剂，口服，促进肠液排泄，减轻大量胰性渗液所致的肠麻痹。

3结果

86例中22例行开腹手术，非手术治疗64例，86例中死亡16例，死亡率18.6，手术并发症发生2例，为9%；平均住院50天，病愈后消化功能正常和恢复正常劳动力，结果满意。

4讨论

４.1病因分析：重症胰腺炎的发病因素十分复杂，多的是“共同通道学说”即“反流学说”[2]。同时酒精中毒与血脂偏高都有密切关系。有资料表明：长期饮酒超量，致使胰胰腺泡慢性损害，腺泡细胞内脂质含量增多，线立体肿胀失去内膜，腺泡和胰小管上皮变性破坏，蛋白质合成能力下降。当胰腺血管被凝聚的血磷脂质颗粒栓塞，胰腺细胞的急性脂肪浸润以及高浓度的胰脂肪酸，使血清甘油三酯释放大量的游离脂肪酸，引起血管的微血栓或破坏微血管壁，致使胰腺细胞组织水肿，胰血管破坏，胰泡发生坏死。在此，胰酶被激活后，这种激活的弹力蛋白酶消化组织内的弹力纤维，尤其是微小血管弹力纤维的溶解，加剧胰腺血管的坏死与出血。当暴饮暴食或其他神经因素作用下的神经体液、促使胃泌素、胰泌素、胆囊收缩素分泌增加，从而促使胰腺分泌增加，胰腺腺泡的损害骤然加剧，从而诱发并加重胰腺组织的损害与坏死或出血。大量的胰腺渗液及坏死组织储留腹腔内自体消化，组织水肿，渗透压改变，肠道内细菌乘虚繁殖或移位，毒性物质及细菌毒素吸收入血，产生一系列的中毒症状，出现休克和多器官损害或衰竭。

４.2手术指征与手术时机：重症胰腺炎的胰腺组织出现缺血坏死，发生在发病后6小时左右，在没有治疗或没有正确的治疗状态下，胰腺的微循环功能障碍不断加剧，胰蛋白和抗胰蛋白的酶系统，磷脂酶A2，溶酶体酶，细胞膜不稳定等因素相互影响下，导致胰腺本身的损害。进而激活单核吞噬细胞产生多种炎性细胞及细胞因子，血小板活化因子、白三烯B4、血栓素A2、前列腺素、TNFLI-1、TL2、IL-6、IL-8、IL-10、氧自由基等[3]。一旦免疫应答失控，导致胰腺瀑布样损害，不仅胰腺细胞的大量坏死，胰蛋白酶大量释放与液体的渗出，造成周围组织的炎性水肿，尤其是胰腺后间隙的组织水肿与坏死，肠细菌血管炎水肿或被压迫，肠血运障碍，肠粘膜水肿，肠内细菌移位，从而产生了腹腔内胰腺及其周围的继发性腐蚀性坏死和继发性感染，此时切开胰腺被膜，清除坏死组织，减轻局部水肿及进行性腐蚀性血自溶，置多管灌洗引流，减少毒素吸收，是重症胰腺炎最好的手术时机。此时早期引流利大于弊。因此，一旦临床诊断重症胰腺炎成立，其发病超过6小时，腹部全腹膜炎体征明显，腹部诊断性腹穿抽出血性混浊渗液，淀粉酶测定超过1200/苏氏单位，B超、CT提示胰腺周围有较多液性暗区，即有手术指征。

４.3手术方法：在确定有手术指征，有手术时机的重症胰腺炎后，手术方法十分重要。近年来不少学者报告，该手术宜早、宜小为益。本组资料研究表明：重症胰腺炎的患者其手术方式要根据术前相关病因诊断得出的初步结论，选择适当的手术方式。在发病早期，胰腺坏死不十分重，又无心血管、肺部疾病时，可选用腹腔镜进行腹清除引流。若病程较长，腹膜炎体征较重，胰腺周围不均匀的液性暗区较宽，CT示胆管有疾患时，宜选择人工开腹，行坏死组织清除及置管灌洗引流，并切除胆囊，探查胆总管。

手术的重点是吸净腹腔内渗液，彻底清除胰腺坏死组织及周围腐蚀性坏死性结缔组织，包括大网膜等，切开胃小网膜孔及胰腺被膜，充分松动胰腺头、体尾部，并用双氧水、生理盐水、甲硝唑液等反复冲洗胰床及其周围，将横结肠及胃间断固定于前腹膜壁，形成胃与横续肠间的胰腺裸腔，然后从小网膜孔，胰头后及胰腺头颈、体、尾部分别置入双腔、单腔或“U”型管，每日用12000-15000ml抗菌素盐水持续灌洗，直到灌洗清亮为止。

４.4综合治疗：非手术治疗的个体化方案十分重要，每位重症急性胰腺炎患者的病程、病变的特点都有差异，如何选择要因人、因病而异，对腹膜炎症重，CT提示胰腺后间隙有大量积液或坏死组织时，我们选用手术引流加综合治疗，收到较好的效果。对不需要外科手术的重症急性胰腺炎其基本治疗方案为：①抑制消化酶分泌；②解痉药物选用；③改善胰循环；④预防成人呼吸窘迫综合症发生；⑤水电解质，酸碱平衡；⑥预防感染；⑦根据病程变化，在适当时口服中药“清胰汤”；⑧病情演变需要手术时选择手术减压灌洗引流，对胆源性胰腺炎包括切除胆囊，探查胆总管，置放“T”管引流。通过这些积极的综合治疗措施，重症急性胰腺炎的治疗是有效的。

４.5并发症防治：重症急性胰腺炎的治疗，重要的环节是防止并发症发生，特别是早期，警惕成人呼吸窘迫症（ARDS）发生。我们用抑制胰腺分泌的药物，减少胰酶对人体进行损害。在短期用大量的激素和乌司他丁减轻炎症对人体多器官的损害，特别注意大量胰性腹水经过隔肌吸收对肺的损害，从而降低ARDS的发生。术后的持续冲洗，减轻毒素吸收，减轻消化酶自溶性破坏，也减少了胰腺周围残余脓肿的形成。本组手术并发症发生率为9%，效果非常满意。

参考文献

[1]黎介寿，李维勤。重症急性胰腺炎手术指征时机的再认识．中华医学会第十一届胰腺外科学术研讨会论文汇编[M]2006.9:30。

[2]奕竞新，许桂香。重症胰腺炎现代治疗的认识．胰腺外科[J]北京．人民卫生出版社出版1985，11；154．

[3]姚榛祥．中华肝胆外科杂志[J]1999，4（2）76．