Pilon骨折的手术处理技巧

Pilon骨折的手术处理技巧

孙明辉

（都江堰市医疗中心四川成都611830）

【摘要】Pilon骨折通常是由于粗暴的外力作用导致的，横向与纵向的挤压而成，因此软组织受到极大破坏，合适的手术方式成了一大难题。临床上，很多人选择前、后侧入路。特殊情况下，可能会选择切开一个小切口，不过归根到底就是要充分暴露出术中视野[1]。本文就Pilon骨折手术入路处理技巧作比较充分的总结。

【关键词】Pilon骨折；MIPO入路；AO/OTA分型；胫骨远端

【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）24-0154-02

SurgicaltreatmentofPilonfractureSunMinghui.

DujiangyanMedicalCenterSichuanChengdu611830

【Abstract】Pilonfracturesareusuallycausedbyexternalforcerough,horizontalandverticalextrusionandtherefore,softtissuedamage,properoperationhasbecomeamajorproblem.Clinically,manypeoplechoosetheposteriorapproach.Underspecialcircumstances,maychoosetoopenasmallincisionbutafterall,istofullyexposetheoperativefield[1].thePilonfracturesurgicalskillscomparedtofullsummary.

【Keywords】Pilonfracture;MIPOapproach;AO/OTAclassification;Distaltibia

Pilon骨折现在一般分3种类型：（1）胫骨内翻，向内压缩，向外牵张；（2）胫骨外翻，朝外压缩；（3）腓骨完整胫骨纵向损伤[2]。在骨折的凹面或者压缩处，需要注意将内固定物支撑起内外柱，防止塌陷畸形。其AO/OTA分型属于43-B、43-C。为了更好的理解，将pilon骨折远端平台（胫骨）分为成3柱：内、外和后柱。Pilon骨折术中操作要注意不要继续破坏周围软组织。一个基本的治疗原则是，胫骨远端立即使用外固定，不要先暴露骨折端。骨折的部位以及内固定方式的选择决定了手术入路[3]。

1.C2型Pilon骨折

C2型Pilon骨折闭合手术需要长跨度固定，关节面磨合平整，尽量减少软组织损伤，不破坏周围血液供应，解剖复位不良不会对恢复产生影响[4]。由于伤口较长，固定跨度较大，因此最好不要过早负重，防止影响骨痂形成，导致骨折预后畸形。对于骨折复杂患者，往往碎骨较多，因此需要小切口进行，将大碎骨固定，小碎骨剔除，使用螺钉在支撑柱上牢固。

2.C3型Pilon骨折

从踝关节附近入路，切5cm左右大小的切口，切开关节囊，若关节面位置出现较大碎骨块，可用骨膜玻璃器械等或克氏针插入后方骨块牵引复位，断端吻合充分以后用克氏针固定，若前方部位有较大缺损，可以进行植骨固定，或者用L型锁定钛板固定，另外术后护理不宜过早进行锻炼，一般等待恢复2-3周后再进行锻炼。

3.小结

胫腓骨双骨折的患者，一般考虑先进行腓骨固定，因为胫骨的手术需要腓骨先固定好，腓骨下关节面很少出现破坏，腓骨的固定可以对胫骨起到一定的支撑作用。一些特殊情况下，如Pilon骨折出现很多细小的碎骨快，这就需要用很多克氏针将碎骨快固定，如果踝关节骨折合并胫腓骨关节面错位，要先将关节面解剖复位，同时手术时用克氏针将创面扩大，有助于增加手术视野。关节面吻合以后一定要注意恢复胫骨的长度，若胫骨长度恢复不良，易引发早期创伤性关节炎，导致预后不良，造成严重影响。由于术中视野所限，以及解剖复位人为因素差异较大，所以往往术中感觉长度恢复到位，预后却出现不良后果。因此，最佳措施就是当胫骨出现粉碎性骨折时，进行必要的植骨。另外，如果有较大的碎骨块，可以直接用碎骨进行植骨，同时要注意细小骨片的清除。进行内外固定的时候，最好使用国外进口的钢板，因为国内钢板可塑性太差，严重影响患者预后。上下关节面要先用螺钉贯穿，钢板固定，要使关节面完全吻合，不能出现移位滑动的情况。植骨时，需要将影响植骨的克氏针拔除，然后进行充分的填塞，在支撑柱上不要留有太大间隙。手术时间要控制在90min以内完成，因为时间太久易导致组织出现水肿，不易缝合，并且软组织更加难愈合，易出现愈合不良引起的内固定外露，因此术前准备要充分，手术过程需流畅的进行，一般在切开复位后，不选择关节外的固定，而是关节内固定，因为关节外固定对踝关节的活动影响较大，若术后不能早期活动踝关节，会引起创伤性关节炎发生的概率大大增加，而且造成总病程延长。如果出现骨折严重粉碎的情况，使用内固定的方法一般也达不到良好复位的效果，这种情况下，适宜使用超关节外固定架，不宜行切开复位内固定术。手术入路的选择有时常常成为难题，一般根据胫骨下端解剖特征分为内外侧，在内侧切开就是内侧入路形成前内侧切口，在外侧切开就是外侧入路形成前外侧切口。内侧入路往往骨折断端视野很清楚，容易关节面吻合，但是由于张力较大，不易缝合，并且周围软组织较薄，钢板易在术后暴露[10]。外侧入路术野小，不易吻合关节面，但是易缝合。因此可以根据病人具体的情况选择入路方法。

【参考文献】

[1]姜为民,龚晓红,李雪峰,等.锁定加压钢板(LCP)结合Herbert螺钉微创治疗C3型Pilon骨折的疗效分析[J].苏州大学学报:医学版,2008,28(4):631-633.

[2]张波,黄雷,王满宜,等.胫骨Pilon骨折的手术治疗[J].中华骨科杂志,2001,21(7):403-407.

[3]刘秀英.锁定加压钢板结合Herbert螺钉治疗C3型Pilon骨折的护理分析[J].青岛医药卫生,2014,46(2):138-140.