颈部肿块的诊断和处理

颈部肿块的诊断和处理

崔凤奎

崔凤奎（黑龙江省大庆市油田总医院163001）

颈部肿块是指颈部任何区域出现正常所不应有的有形肿物，包括淋巴结异常。不论病史长短、肿块大小、形状和性质，凡具有临床意义者均属此范畴。确诊颈部肿物首先要有应用解剖学的概念。在诊断方面双侧胸锁乳突肌有重要的参考价值，胸锁乳突肌前内方为颈前三角，包括颏下、两颌下和甲状腺区。其后外方为两个颈后三角，分为上下两个部分，锁骨上窝属于后者，淋巴结、先天性疾患和转移性病灶均好发于此处。熟悉各三角区内正常的解剖结构对诊断有很大的帮助，了解各区好发何种病变，同时不要把正常结构误认为肿块，例如将颈椎横突、舌骨角、舌骨茎突误认为坚硬腺体或新生物，将颈前增厚脂肪误认为甲状腺肿等。其次将肿物分为甲状腺和非甲状腺肿物是非常有用的。非甲状腺肿物按病因分为先天性、肿瘤性和炎症性。

1甲状腺舌管囊肿和瘘

甲状腺舌骨囊肿和瘘是未完全退化的甲状腺舌管或上皮所引起。甲状腺舌管再在胎儿发育至第三周时出现，其上端在原口腔底部，其下端发生在甲状腺，至胎儿第五周时退化，其上端残留为舌根部的盲孔。甲状腺舌管囊肿通常位于颈中线，舌骨下，呈圆形，直径约2～3cm，表面光滑，无压痛，检查时囊肿固定，不能向上或左右推移，但吞咽或伸舌时肿块向上移动为其特征。大而浅表的囊肿透光试验阳性，较小的囊肿可扪及一条索带连接舌骨。在青春期，由于囊内分泌物潴留或并发感染，囊肿可破溃而形成瘘管，瘘管可向上延伸，紧贴舌骨前后或穿过舌骨，直达盲孔。由瘘管经常排出半透明黏液，经过一段时间后，瘘管可暂时愈合而结痂，不久又因分泌物潴留而重新溃破，这样时发时愈，在瘘管上方可扪及一条向舌骨方向潜行的索带组织。这是甲状舌管囊肿的特征性表现。有效的治疗方法是将囊肿或瘘管全部切除，必须将囊肿或瘘管连同舌骨中段完整切除，并切除舌骨上方与其相邻的肌肉，直达舌根盲孔，才能保证不再复发。手术前可在瘘管内注入造影剂后行X线片拍摄以确定瘘管的长度和走向，或在手术时注射美蓝以指引切除瘘管的方向和范围。感染的囊肿和瘘需在控制炎症后手术治疗。病理切片显示囊肿和瘘管内衬柱状或磷状上皮，并含有淋巴结样组织。

2鳃源性颈部肿块和瘘

是位于颈部一侧的囊肿和瘘，通常位于胸锁乳突肌前或颈总动脉分叉的上方，颈深筋膜的深面，与颈内静脉粘连，也可经颈总动脉分叉之间，直至咽壁，开口于腭扁桃体附近。临床特征是颈侧有发展缓慢、表面光滑的肿块，有波动感。肿块可因继发感染而突然增大，并出现疼痛、吞咽困难等症状，肿块破溃后可形成时发时愈的瘘管，瘘管细小，位于胸锁乳突肌前缘下1／3处，常有黏液排出。瘘管狭窄弯曲，不易用探针探测，可用瘘管造影确定其行径和长度。鳃源性囊肿的病因目前尚无定论，可能为鳃裂、咽囊、颈窦、胸腺咽管等胚胎组织的残余，甚至是颈上部淋巴结内的迷走腮腺上皮。但临床上以起源于第二鳃裂者为多见，故称为鳃裂囊肿和瘘。有效的治疗方法是完整切除囊肿和瘘管。手术时注入亚甲蓝溶液以指引瘘管的行径和方向。术中注意保护重要的血管和神经，避免损伤。为了将瘘管全部切除，可做多个横切口，先分离瘘管的下段，在用探针插向瘘管上段，即位于颈总动脉分叉以上的一段，使探针尖从口腔中的瘘管口穿出，用丝线将瘘管扎紧于探针上，然后将瘘管逆行从口腔中拉出，以完整切除瘘管。

3囊状水瘤

颈部囊状水瘤来源于颈内静脉和锁骨下静脉汇合处的颈淋巴囊。囊壁由内皮细胞和结缔组织构成，呈多房性。由于输出淋巴管的阻塞，淋巴液不能回流入静脉系统而积潴于淋巴囊内形成水瘤。囊状水瘤具有浸润的特性，可延伸至邻近间隙组织和器官，如纵隔、锁骨后，并可包围压迫神经、血管、气管、食管、肌肉等。颈部囊状水瘤多于新生儿时发现，有时可延至1～2岁时才就诊，临床特征是颈后三角区锁骨上方有一软的囊性肿物，边界不清，无触痛，透光试验阳性，不易被压缩，皮肤颜色无改变，囊状水瘤内出血时，皮肤可呈黄色。有效的治疗方法是手术切除。一般在出生后1～2个月内早期手术，以免囊状水瘤增大，浸润周围组织，较小的囊状水瘤剥离较易，可完整切除。越迟手术，肿瘤浸润范围越大。10多岁以后就诊的病人，囊状水瘤常极大并广泛浸润周围重要器官，剥离困难，不易彻底切除。如残留部分囊壁，需用高浓度碘酒涂擦以破坏囊壁内膜。如水瘤侵入纵隔或腋窝，一期切除困难时可分期手术。

4颈部炎症性肿块

颈部炎症性肿块可按好发部位或受累组织结构进行分析，炎症性病变可累及多种组织结构，而且颈部新生物也可发生继发性感染而呈现炎症性表现，一般来说炎症表现的红、肿、热、痛都有。按炎症累及的组织结构来分类，常见的病变如下：

(1)源自皮肤或皮下组织的炎症：项痈位于颈项部。起始常为疖肿，局部呈微隆起的红肿浸润区，质韧，边界不清，中央部位表面有多个脓栓。可伴有全身症状，如畏寒、发热、纳差等不适，白细胞计数增加等。病人需做空腹血糖及尿液检查以确定是否患有糖尿病及肾脏病。以便及时处理。早期可用广谱抗生素治疗，如合并糖尿病应用胰岛素控制血糖。若红肿范围大、坏死组织多或全身症状严重，应及时切开并清除坏死组织，掀起并离断皮瓣底部以利引流。

(2)脓性下颌炎：又名Ludwig咽峡炎。是位于颈前方及口腔底部的蜂窝织炎。由于为密闭间隙的感染，可压迫气道而致梗阻。全身症状严重，常有呼吸困难，舌及口底抬高，吞咽不便。颈前区水肿快速加重，但无波动。晚期才出现皮肤变红。但此病现已少见。致病菌多为链球菌及葡萄球菌，但也可为厌氧菌或其他细菌。经抗生素治疗未迅速见效者，或颈部因感染张力大而影响呼吸者，需立即作彻底切开，引流颌下或舌下间隙。必要时应加做气管切开。

(3)颈深部脓肿：可发生在脊柱前、舌下、颌下、颏下或咽后及颈部侧方，由于颈部脓肿被颈深筋膜(浅筋膜、中层与深层筋膜)分隔为两个间隙。一个间隙的感染可扩散到另一个间隙，或下延至纵隔。另外咽喉间隙或舌下间隙的感染或脓肿可使气道阻塞。颈总动脉鞘周围的感染可使大血管及其分支的坏死引起严重出血。患者应立即住院治疗，静脉应用大剂量抗生素。切开脓肿之前需气管插管或切开气管以保持气道通畅。手术径路取决于受累的间隙，并需先在近心端控制颈总动脉。咽侧方间隙脓肿可行与胸锁乳突肌平行的切口，大多数咽喉脓肿可经口腔引流，颌下脓肿可在下颌骨下缘下方处2cm做切口引流。

(4)腮腺炎：可为病毒感染或细菌性感染。流行性腮腺炎有与患者接触史，多见于冬春季，单侧或双侧腮腺肿大，边界不清，表面不红，触诊有弹性，压痛不剧，腮腺管口红肿，可并发脑膜炎、睾丸炎、卵巢炎等。

化脓性腮腺炎可为急性、慢性或复发性。急性者可并发于手术后或其他重症慢性疾病病人。起病急骤，腮腺区剧烈胀痛、肿胀与压痛明显，伴全身畏寒、发热。腮腺管口红肿，可见混浊或脓性唾液流出。形成脓肿后可有波动。早期可用药物治疗，脓肿形成者需切开引流，术中勿伤及面神经分支。由于腮腺为筋膜紧密包裹，以致构成密闭间隙，故有主张早期切开者。

5处理原则

诊断已明确者：炎症性颈部肿块采用外敷、抗生素或抗结核治疗。颈淋巴结结核穿刺抽脓注入药物易致溃破，要注意病例选择和消毒及进针途径。先天性病变均需住院处理，不宜行门诊手术。如甲状舌管囊肿需去除部分舌骨才可根治，囊状水瘤手术难度较大，需予以重视。多数颈部肿瘤需住院治疗。颌下腺肿瘤、深层或不活动的浅表淋巴结都不宜在门诊手术，个别淋巴结切除非常困难，应慎重对待。转移性癌肿应尽量确定其根源，由肿瘤专科处理。

诊断不明者：炎症性肿块先以抗感染或试用抗结核药物治疗，如久治无效，除考虑结核以外，应排除恶性淋巴疾患、转移病灶等。诊断不明的肿瘤或先天性病变，门诊反复诊治，未得结论者应住院处理，个别病例术后才获确诊。

参考文献

[1]孙清荣,罗勇,戚跃勇,戴书华,刘卫金.颈部淋巴管瘤的CT诊断价值[J].第三军医大学学报;2006年01期.

[2]刘义,向阳,孙厚长,丁茹虎,王桂龙,陈一升.良、恶性骨肿瘤的影像学特征及临床意义[J].贵阳医学院学报;2007年04期.