环形外固定架胫骨远近侧干骺端截骨延长成骨作用的临床研究

环形外固定架胫骨远近侧干骺端截骨延长成骨作用的临床研究

徐潭潭1,2任志勇2（通讯作者）王辉2

徐潭潭1,2任志勇2（通讯作者）王辉2

(1潍坊医学院山东潍坊261042；2解放军第八十九医院山东潍坊261021）

【摘要】目的探讨应用环形外固定架分别对胫骨远近干骺端进行截骨延长成骨作用临床疗效的研究。方法2008年3月～2011年6月治疗的44例患者中24例经胫骨近干骺端截骨延长，20例患者经胫骨远干骺端截骨延长，术后第7日开始延长外固定架，术后分别于不同时段拍摄X光片观察延长区成骨情况，比较两组间的差异。结果术后随访6个月～2年，在X线片上观察胫骨近干骺端截骨延长较远干骺端截骨延长早期有更为明显的成骨现象，随着时间推移，牵张间隙新生骨密度影像也由低向高增加，两组差异性逐渐减小。结论环形外固定架胫骨近干骺端截骨延长有利于早期活跃性成骨作用。

【关键词】环形外固定架胫骨延长干骺端

【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）01-0107-02

各种原因致使胫骨骨髓炎及骨缺损在临床上很常见，有关治疗方法目前也有多种。胫骨干骺端截骨延长是其中一种有效方法，其临床效果得到了普遍肯定。截骨延长的部位有近端和远端干骺端，本文通过研究胫骨近干骺端截骨延长术后不同时段延长区的成骨情况，探讨近干骺端胫骨截骨延长延长区的成骨作用。

1临床资料

本组患者44例，男36例，女8例；年龄12～65岁，平均31岁。其中32例为开放性粉碎性骨折，行骨折固定后皮肤软组织缺损及骨外露，12例为胫骨慢性骨髓炎。20例有不同程度的下肢短缩畸形及运动功能障碍。

2治疗方法

2.1一般治疗患者入院后积极治疗，感染患者一期先行内固定取出，坏死感染骨清除后置管冲洗引流，待创面感染得到良好控制后再行截骨延长手术治疗。

2.2.1近干骺端截骨延长组共24例，其中男20例，女4例。对创面彻底清创，切除坏死硬化骨直至骨断端渗血明显。根据Ilizarov技术，选用合适的环形外固定架行近干骺端截骨、远端骨断端安装外固定架加压固定。术后7天复查X线片，观察截骨处及骨断端的固定对位满意后开始截骨处的延长，每天延长1mm，共2次完成，即0.5mm/次。定期复查X线片，观察延长相同长度时骨延长区的成骨情况。

2.2.2远干骺端截骨延长组共20例，其中男16例，女4例。对创面彻底清创，切除坏死硬化骨直至骨断端渗血明显。根据Ilizarov技术，选用合适的环形外固定架行远干骺端截骨、近端骨断端安装外固定架加压固定。术后7天复查X线片，观察截骨处及骨断端的固定对位满意后开始截骨处的延长，每天延长1mm，共2次完成，即0.5mm/次。定期复查X线片，观察延长相同长度时骨延长区的成骨情况。

3结果

术后第7天：两组X线片截骨处断端紧密对合。术后17天：两组X线示延长区间隙两端可见少量点状骨痂影，两组无明显差异。术后37天：两组X线延长区间隙可见低密度云雾状及点片状骨痂影，间隙中央透明度高，骨痂密度低，两组无明显差异。术后67天：近干骺端截骨延长组开始出现云雾状骨痂聚集为纵行排列的条索状骨影，远干骺端截骨延长组延长区内云雾状骨痂增多，点片状骨痂聚集向中央生长，间隙中央透明度降低。两组有差异。术后3个月：近干骺端截骨延长组大片骨痂充填于整个延长区，延长区两端出现新生皮质骨征象。远干骺端截骨延长组延长区间隙中央与两端密度差别减小，云雾状骨痂开始聚集成条索状。两组有差异。术后6个月：延长区密布纵行排列的骨痂，延长区间隙中央密度和两端差别不大，延长区有新生皮质骨，两组无明显差异。

X线片显示，新生骨痂与牵引方向一致纵向排列，最早为浅淡稀疏的点片阴影，随着牵引时间的延长，逐渐连成线段及片状，最后为密度均匀的云雾状。我们以延长相同长度骨缺损段的成骨量多少作比较。延长3cm时，点片状及云雾状骨痂在两组病例中均可以看到，我们以延长3cm时延长区内云雾状骨痂及点片状骨痂分别出现的病例数做比较，详见表1。统计显示，近干骺端截骨组成骨较快，远干骺端截骨组成骨较慢，两者差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1延长3cm时延长区成骨X线表现（例）

4讨论

胫骨的骨髓炎及感染性骨缺损病变长期以来都是创伤骨科领域中的难治之症[1]，运用Ilizarov技术在胫骨干骺端截骨延长在临床上的应用及推广让我们有了比较满意的治疗方法。环形外固定架是由原苏联医学专家G.A.Ilizarov教授于1952年所设计Ilizarov外固定架的改进，主要由细钢针及环形架组成，具有加压、延长、去成角、去旋转以及去侧方移位的功能，更加有利于骨的再生与塑形[2]。实验研究表明[3]：利用外固定架固定后，使截骨部位弹性连接，缓慢牵拉后，组织代谢异常活跃，同时刺激细胞增值及生物合成功能，延长区域中出现一生长带。生长带中的胶原纤维排列方向与牵拉方向一致，使胶原纤维上的骨母细胞产生骨样组织，逐渐形成骨小梁，固定后逐渐骨化。新生毛细血管借许多交通支与牵拉区四周软组织内的血管吻合，建立延长区与周围的血液循环。周围的神经、肌腱、结缔组织以及皮肤均呈现出增长改变，逐步完成骨的重建[4]，使肢体延长在一定程度上增大了幅度。

我们认为胫骨近干骺端截骨后延长区的成骨作用与其解剖及血供关系密切。胫骨血供的3个主要来源：骺端血管系统、滋养动脉系统、骨膜血管系统，这与郭世绂描述的情况一致[5]。其中胫骨滋养动脉是胫骨血运的主要来源，多由胫后动脉发出，发出后营养血管从胫骨干上、中1／3交界处进入滋养管，在皮质内斜下行3～5cm，滋养管中未发出分支。入髓腔后，迅速分为1～3个升支和1个降支，升降支又发小支呈放射状入皮质内膜面，随后供应哈弗管的血管。在中、下1／3的骨折使营养动脉损伤，供应下1／3段胫骨的血循环显著减少，同时下1／3段胫骨几乎无肌肉附着，由胫骨远端获得的血循环很少，胫骨下1／3段骨折愈合较慢，容易发生延迟愈合或不愈合。由此远侧干骺端截骨延长相同的长度再生的骨痂数量较少，骨痂密度较低，成骨愈合的时间也较长。我们在临床上还对截骨后增加了断端加压的步骤。断端加压后，截骨面两断端骨质紧密靠拢，最大限度地限制了骨折断端髓腔的出血并且血运损害较少。在截骨延长的早期，可以使截断的骨折端的血供尽快恢复。骨折断端的加压使截断的骨膜断端紧密接触，因此也增加了骨膜愈合的速度，骨膜的早期快速愈合也促进了延长区的早期活跃性成骨作用。近干骺端截骨延长相对于远干骺端截骨延长对延长区的成骨作用在早期更有优越性。

参考文献

[1]张双喜，付志新，刘秀芳等.感染性骨不愈合的治疗.中华骨科杂志，1999，19（8）:474.

[2]IlizarovGA.LedyaevVI.Thereplacementoflongtubulardefectsbylengtheningdistractionosteotomyofoneofthefragments[J].VestnikKhururgii,1992,78(6);69.

[3]YangL,NayagamS,SalehM.Stiffnesscharacteristicsandinter-fragmentarydisplacementswithdifferenthybridexternalfixators［J］．ClinBiomech,2003,18(2)：166-172.

[4]吴其常，张志刚，卞传华等.骨段输送治疗下肢大段骨缺损.骨与关节损伤杂志，2003,18（2）：94.

[5]郭世绂．骨科临床解剖学［M]．第1版．山东科学技术出版社，2002.942-944.