机械通气在顽固性心力衰竭患者当中的应用

机械通气在顽固性心力衰竭患者当中的应用

唐文峰

唐文峰

(济南钢铁集团总公司总医院重症医学科250101)

【关键词】顽固性心力衰竭机械通气

【中图分类号】R54【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）19-0375-02

我院重症医学科自2013年5月至2014年4月，采用有创机械通气联合药物治疗顽固性心力衰竭效果显著，现报告如下：

临床资料

1.一般资料：顽固性急性左心衰病人10例，其中男5例，女5例。年龄40—72岁。原发病：高血压5例，急性心肌梗死3例，慢性心力衰竭急性发作2例。

2.临床表现：咳嗽、咯痰、呼吸困难、紫绀10例，其中粉红色泡沫痰5例、白色泡沫痰5例，昏迷6例，昏睡4例。

3.动脉血气分析结果：pH7.0-7.3、PaO230-60mmHg、PaCO250-100mmHg、HCO3-20-28mmol/L、SaO230-90%。提示均有低氧血症和呼吸性酸中毒。

4.主要抢救方法：(1)紧急气管插管机械通气：10例均行紧急经口气管插管，插管成功后立即吸痰，充分吸引，而后进行机械通气，无自主呼吸或者自主呼吸浅慢的患者采用A-CV模式，随着自主呼吸逐渐平稳，改用PSV模式。(2)药物治疗：在机械通气的同时用吗啡、西地兰、速尿、硝酸甘油、氨茶碱等药物强心、利尿、扩血管治疗，积极纠正水、电解质紊乱，酸中毒明显者静脉滴注碳酸氢钠，如有呼吸道感染者给予抗生素治疗、感染严重并有发热患者给予血必净静点。3.病情稳定意识恢复后行SBT实验(自主呼吸实验)，成功后撤呼吸机，观察2-24小时病情稳定无反复即拔出气管插管，观察1-2天转入普通病房，随访观察均继续治疗3-7天，病情稳定出院。

5.结果：经上述措施抢救后，全部病人在机械通气30分钟至3小时内肺部罗音明显减少或消失，4小时后复查动脉血气分析，结果有不同程度的好转，如下：pH7.25-7.45、PaO260-120mmHg、PaCO235-55mmHg、HCO3-24-28mmol/L、SaO290-100%。提示均有低氧血症和呼吸性酸中毒明显好转。6例2小时至24小时后意识完全转清。24小时至72小时后撤离呼吸机。1例终因心源性休克和心律失常撤机后24小时内死亡。

讨论

心力衰竭是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血功能受到影响的复杂的临床综合征，其主要表现为呼吸困难和乏力，以及液体储留，分为左心功能衰竭和右心功能衰竭，分别表现为肺循环淤血和体循环淤血症状、体征。近年来随着人们生活水平的提高，冠心病、高血压、糖尿病、心律失常等发病率逐渐提高，与其相关的并发症也逐年提高，心力衰竭是上述疾病的最终发展之一，病情重，致残率高，患病后对家庭经济造成巨大压力，患者往往受到身体、心理、经济等多方面困扰。目前已经有证据证明轻中度心衰加重的患者用标准药物治疗即可，对重度心衰或顽固性心衰患者无创通气可明显降低心衰伴呼吸衰竭患者气管插管率，减少相关并发症和气管插管的费用，降低患者的经济负担，其主要应用指征为：经常规治疗效果差，出现呼吸衰竭，能配合治疗，气道分泌物不多，并有气管插管风险的重症AHF患者；通气模式为CPAP或BiPAP,从低压力开始，逐渐增加，一般认为CPAP/EPAP6－10cmH2O，IPAP8－15cmH2O是合适的，若低氧血症和临床症状明显改善，说明肺水肿明显好转，应开始降低通气压力，直至考虑脱机。但决不能完全取代有创通气，对于那些反应迟钝，不能很好配合，不能保护气道者，或出现严重心律失常、严重低氧血症、高碳酸血症及严重合并症如严重创伤等患者应及时行气管插管。特别是出现顽固性心力衰竭，到达肺水肿、呼吸衰竭分泌物增多时，甚至出现意识不清，无创机械通气由于无法吸痰，应用受到限制，常规强心、利尿、扩血管、拮抗神经内分泌等治疗效果差，经济负担较重，通过短期内有创机械通气治疗顽固性心力衰竭效果显著，缩短住院时间，降低住院费用，明显提高患者生存率。机械通气辅助治疗心力衰竭的机制较复杂，主要的作用在于改善患者的通气、换气功能及心脏功能[1]。主要机理为：1.机械通气能够减少心脏前负荷，增加心搏出量，缓解急性肺水肿症状。2.正压通气有利于克服呼吸道阻力，改善通气，肺泡内正压对肺间质有挤压作用，可减少血浆的渗出，利于肺间质水肿的消退，同时避免呼吸肌疲劳，减轻氧耗和酸中毒。3.机械通气时PEEP改善换气功能和改善心功能的作用随着其大小的增加而增强，但PEEP过大也可能会显著减少回心血流量和显著降低前负荷，使心输出量下降对心脏的血供和组织供血量都是不利的，过大的PEEP还可导致过度充气，限制心脏的活动，因此应控制PEEP的水平[2]。在治疗过程中应密切观察患者的生命体征和病情变化，随时调整呼吸机参数，才能发挥最佳治疗效果。本组顽固性左心衰患者经过气管插管、有创机械通气及常规药物治疗效果显著，能够迅速改善患者病情，值得借鉴。

参考文献

[1]钮善福.机械通气治疗呼吸衰竭的进展[J].中华急诊医学杂志，2003，12(1)：6-8.

[2]曹志新，王辰，无创机械通气的应用范围和指征[J].中华结核和呼吸杂志，2002，25：136-137.