黄波(黑龙江省大庆油田总医院集团铁人医院163413)
【中图分类号】R657.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)34-0257-02
【关键词】肝内胆管结石个体化治疗
肝内胆管结石病人的特点是易复发、处理棘手。我院此类病人多数是急症患者,肝功损害大,凝血机制不佳,因胆道结石的成因、部位、范围不同,施术方法也不一样。2009年底经本人治疗的肝内胆管结石23例,均选择了个案处理。报告如下:
1资料与方法
1.1一般资料:男9人,女14人,年龄36~76岁。有梗阻化脓性胆管炎者11人,急症手术19人,肝脏功能均有不同程度损害,凝血酶原时间(PT)明显延长者5人,总蛋白下降至50g以下者6人(尤以高龄者明显),白蛋白12人低于正常,WBC2.0×109/L14人,所有患者WBC高于1.0×109/L。病史长者50年,短者3年,经常上腹绞痛、发热、反复黄疸等症状。其中3次手术1人,2次手术3人。
1.2术前检查及手术中所见情况经BUS、CT、MRI及术中胆道镜检查、手指肝表面触摸及肝叶、肝段充血、化脓灶及纤维化等病理改变。其中左右肝管充满型+肝、胆总管结石2例;中肝管充满型+左肝充满型结石+肝、胆总管结石1例;右肝前叶结石+左肝充满型结石+肝、胆总管结石1例;左肝管充满型结石+胆总管结石3例;左肝管起始部狭窄伴局限巢状结石+肝、胆总管结石4例;左肝管起始部狭窄伴单纯局限巢状结石3例;左肝外叶下段结石+肝、胆总管结石6例;左肝外叶上段结石+肝、胆总管结石1例;左肝外叶下段充满型结石l例;左肝外叶下段巢状结石+多发小脓肿1例;以上伴蛔虫者1例,腐蛔虫残体1例,左肝脓肿(多发)7例,纤维化4例,明显充血发红3例,胆囊并发结石3例。
1.3手术方法:全组均全麻、区域血流阻断下施术。
对全肝充满型,行胆总管切开取石,术中借助胆道镜尽量取出能达到的3、4级分支胆管中的结石,术中胆道镜检查最狭窄的部位,并查看肝表面充血、化脓及纤维化情况,确定结石范围。常温第一肝门阻断下,剖开肝脏、胆道直视下取石,右肝狭窄处放置粗管支架从胆总管引出,左肝管剖开取石后,放置粗胶管支撑引流,从左肝表面引出,整形修复肝胆管,肝剖开处对拢缝合,半年或1年拔出引流,经胆道镜检查并拉网再取石,胆总管取石后再置T管,作为反复取石之孔道,平素闭管,间断更换。
肝左叶充满型结石+肝胆总管结石,行胆总管切开取石、左肝切除,胆总管T管引流。右肝前叶结石+左肝充满型结石+胆总管结石行胆总管切开取石、左肝切除,右肝前叶胆道剖开取石,并行粗管支撑引流于右前叶肝管,从胆总管引出,支撑半年后胆道镜取石并换T管,继续备用取石。
左肝充满型结石+胆总管结石,左肝切除、胆总管取石后置T管,一个月后造影检查胆左肝充满型结石+胆总管结石,左肝切除、胆总管取石后置T管,—个月后造影检查胆道,无残石后拔T管。
左肝管起始部狭窄伴局限巢状结石+胆总管结石行胆总管切开取石、左肝管膈面剖开,取净结石后置粗胶管支撑引流,从胆总管引出。
左肝管起始部狭窄伴局限巢状结石,左肝切开取石后,剖开狭窄处直接将粗胶管送至胆总管,并支撑于狭窄处,引流从肝表面引出半年以后取出。
左肝外叶下段结石伴胆总管结石胆总管切开取石、T管引流,左肝外叶下段切除,T管造影无残石后拔出。
左肝外叶上段结石+胆总管结石胆总管切开取石、T管引流,左肝外叶上段切除。单纯左肝外叶下段充满结石行左肝外叶下段切除。左肝外叶巢状结石左肝外叶下段切除,或切开取石后,支撑引流狭窄部,从胆总管引出。
2结果
全组围手术期无死亡者,急性期切肝出血最多者1400余毫升,除2例充满型肝内结石患者需长期带T形管、反复经胆道镜取石外,其余均在1年内达到了治愈的目的。即使是充满型,也以支撑狭窄,阻断了狭窄、感染、结石之恶性循环,为下一步取石创造了条件,一例左肝叶切除漏胆二月余,自愈,无其它并发症,结果另人满意。
3讨论
3.1肝内胆管结石约占胆石症病例的16.1%,除代谢因素外,大部分是继发结石,蛔虫等为核心形成结石,炎症导致狭窄,并形成恶性循环,因此取净结石,解除狭窄,去除包括肝组织在内的病灶,通畅胆汁引流,是肝胆外科界无争议的原则,也是手术的根本目的。但基于其残石率高达30.36%,再手术率为37.14%,结石范围、部位、大小、狭窄程度、肝功影响程度、甚至年龄、病程、手术次数、并发病情况不同,病情又非常复杂,因此我们选择了切除为主,支撑引流与术后胆道镜取石为辅的个体化治疗方案,并发症少,元手术死亡病例,随访2-6年效果很好。
3.2手术要点:因肝胆管结石早期的病理改变是沿胆管树呈阶段性分布,肝功好的区段结石,行区段切除,运用胆道镜、超声等手段及肉眼所见的充血、脓肿、纤维化等病理改变,最大限度切除病肝,切除范围不够,常是复发的原因。胆管局限狭窄,结石局限化肝脏尚有可利用价值,肝功改变大不允许大范围切肝,可解剖肝胆管,取出结石,找到狭窄支撑引流。
3.3有些资料,一些大口盆式肝管空肠Roux-Y吻合术在肝管结石时被提及应用,但经过长期临床观察,不少再形成结石,且再手术时发现吻合口极度狭窄、吻合口缝线结石等。周宁新指出“空肠内压力与逆蠕动是难免的,Roux-Y吻合逆行感染是吻合口狭窄及高位胆管狭窄的重要诱因”。本组病人未改动胆道的解剖关系及胆汁流向,是基于保留胆道的生理功能,避免被破坏后的紊乱。当然肝、胆总管,左右肝主胆道较长一段狭窄合并结石,不能支撑引流可考虑Roux-Y吻合。
3.4有人过度夸大胆道镜在术中术后取石的作用,其实却有不能到达之处及处理狭窄受限等局限性,对疑有癌变的胆管无能为力。实践证明肝内胆管结石是无章可循的不成形术式,每个人的情况不一样,结石成因、部位、范围、对肝区域的影响产生的病理改变,带来的肝功能损害均不一样,治疗方案只能根据个体情况个案化处理,区域性的结石行肝叶、段及不规则切除,局限性的肝内胆管结石剖肝取石后支撑引流,辅以术后胆道镜取石是比较有效的方法。肝内胆管癌常是肝管结石的最终结果,解决了结石也预防了肝内胆管癌。胆源性肝硬化尚有肝移植可资治疗。
参考文献
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