高血压脑出血钻孔引流加腰大池引流的疗效观察

高血压脑出血钻孔引流加腰大池引流的疗效观察

丁俊

丁俊（安徽省第二人民医院安徽合肥230000）

【摘要】目的探讨采用CT定位早期行微创钻孔引流加腰大池引流治疗基底节出血破入脑室的疗效及临床意义。方法对37例高血压基底节出血破入脑室患者行CT定位微创钻孔引流加腰大池引流，术后行血肿腔内注射尿激酶灌洗。结果37例患者中恢复良好15例，一般18例，严重残疾2例，死亡2例。结论采用CT定位早期微创钻孔引流加腰大池引流治疗高血压基底节出血破入脑室损伤小，操作简单，临床效果佳，能够降低患者致死率和致残率，可达到较好的临床效果。

【关键词】高血压基底节出血破入脑室早期微创钻孔引流腰大池引流

【中图分类号】R743.2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）02-0103-02

高血压性脑出血是高血压病的最常见和最严重并发症之一，致死率和致残率均高，给患者家庭和社会带来了沉重的负担。治疗方法多种，先就我院自2010年08月～2012年11月收治的37例高血压基底节出血破入脑室患者采用CT定位，早期行微创钻孔引流加腰大池引流术，临床效果较好，现报告如下：

1临床资料

1.1一般资料

2010年08月～2012年11月我院收治高血压基底节出血破入脑室患者37例，男26例，女ll例，年龄38～83岁，平均57岁，所有患者入院前均有明确高血压病史，入院时血压均超过140/90mmHg。患者的临床表现有头痛、恶心、呕吐、突发意识障碍和不同程度语言、运动功能障碍等，符合中国脑血管病防治指南中关于脑出血的诊断标准[1]。按格拉斯哥昏迷评分(GlasgowComaScale.GCS)GCS评分：3～5分2例，6～8分9例，9～12分18例，>12分8例。

出血部位：左侧基底节出血破入脑室16例，右侧基底节出血破人脑室14例，丘脑出血7例。双侧瞳孔散大2例，一侧瞳孔散大4例，其余病例无瞳孔散大情况。血肿量30～80ml。所有病例在入院6小时内行急诊手术治疗。发病至手术时间为2～24h。

1.2治疗方法

根据患者颅脑CT扫描结果，以血肿最大平面为穿刺靶点，局麻下行颅骨钻孔，刺破硬脑膜，持内置导蕊引流管穿刺血肿，穿刺成功后拔除导向管蕊，缓慢抽吸积血，一般吸出血肿总量的1/2～2/3，固定引流管并接灭菌引流袋，并抬高10～15cm。待钻孔引流后2～3d，开始行腰大池引流术，局麻下在L3～L4间隙以硬膜外穿刺针将硬膜外导管置人腰大池，置管深度5～10cm，见有脑脊液流出后固定引流管，安装流速调节阀，连接桥管及灭菌引流袋，引流高度为外耳道上5～10cm，引流速度为5～10ml/h，每日量一般150～350ml即可。

术后第一天开始向血肿腔引流管内灌注5ml含尿激酶5万u的生理盐水，2h后放开引流管。留置腰大池引流管后待灌注尿激酶后先夹闭血肿腔引流管，关闭腰大池引流管，2h后首先开放血肿腔引流管，待无明显引流液流出后，开放腰大池引流管。以后按照上述顺序，灌注后夹管2h后再依次开放血肿腔引流管及腰大池引流管，2～3次/d，术后每2～3d复查一次头颅CT，根据头颅CT显示情况基本无血肿后拨除血肿腔引流管，继续行腰大池持续引流5～l0d，待血性脑脊液变清后拔除腰大池引流管。术后予常规抗脑水肿、防治感染、营养神经、康复功能锻炼和针对并发症治疗。

2结果

37例患者中有1例血肿量较手术前明显增加导致脑疝形成，给予再次开颅血肿清除加去骨瓣减压术。术后死亡2例，其余患者术后CT显示血肿部分清除，受压脑组织复位。日常生活能力分级法(ADL)评估疗效：ADL1恢复日常工作生活9例；ADL2级日常生活自理15例；ADL3级可下地简单活动5例；ADL4级卧床不起意识清楚6例。

3讨论

高血压脑出血预后凶险，治疗最关键的是尽早解除血肿对脑组织的压迫，清除脑室内的积血，减少继发性神经功能损害[2]。对入院行CT检查明确诊断后对于基底节出血破入脑室者，若血肿量>30ml，颅内压增高，病情呈进行性加重者应尽快手术治疗。但因开颅创伤大、风险高、术后并发症多，增加了脑出血的死亡率和致残率[3]，越来越多的血者采用CT定位下微创穿刺血肿引流术治疗高血压脑出血。

高血压脑出血一般多在发病后20～30min形成血肿，6h后血肿周围即可发生不可逆性脑组织坏死，血肿压迫时间越长，周围脑组织不可逆损伤越重，目前越来越多的学者主张早起手术，特别提倡起病后6h内超早期手术，以求尽早清除血肿，降低颅内压，释放血性脑脊液，清除有害物质，减少对脑细胞的继发性损害，减轻脑血管痉挛的风险。

由于CT的普及和立体定向技术的发展，使得微创血肿引流技术得到进一步发展和广泛应用，其优点是：①手术方法简单；②创伤小，对脑组织和全身损伤轻微，方便快捷，手术适应证宽，对血肿部位较深、年老体弱者尤为适合；③穿刺后抽出粘稠血液及引流出积血，短时间内即可达到减压的目的；④避免手术清除血肿造成血肿腔塌陷，诱发再出血。但是由于手术切口较小，难以实现直接止血，尤其是血肿深部的继发性出血，所以在抽吸血肿是不可负压过大，一般能清除血肿的50％-70％即可[4]，术后如血肿残留较多，可使用尿激酶冲洗。

高血压基底节出血破入脑室，血肿腔与脑室相交通，采用持续腰大池引流治疗脑室积血的优点有：①减少腰穿次数，穿刺简单易行，创伤小，减少了病人痛苦；②持续引流血性脑脊液，使脑室内血肿及有害物质快速清除，有利脑脊液循环，减少脑积水的形成及脑细胞的继发性损害等并发症；③相对于脑室外引流有操作条件简单，病房可以完成；④置管时间更长，可放置15～30d，而且不容易引起颅内感染；⑤经鞘内留取标本送检化验和鞘内注药方便，并且对并发颅内感染治疗也有帮助。

目前国内外统计的外科治疗高血压脑出血患者的死亡率为3％～51％，多在20％左右。外科治疗死亡率及预后与选择手术适应症、病情轻重、发病距手术时间以及手术方式有关。本组患者死亡率5.4％，我们体会早期微创钻孔引流加腰大池引流治疗高血压基底节出血破入脑室是一种比较实用、简便、有效的方法。对中重度高血压脑出血患者，在条件许可时，采用钻颅血肿引流术可以取得比较满意的治疗效果，具有临床推广价值。

参考文献

[1]饶晓明.中国脑血管病诊疗指南[M].北京：人民卫生出版社，2001:336-337.

[2]廖圣芳，陈汉民，王玉差，等.亚低温治疗重症高血压脑出血的临床研究[J].中国现代医学杂志，2004,14(14)：4-8.

[3]PrasadK，RrowanG，SirvastavaA，eta1.Surgeryinprimarysupratentorialintracerebralhematoma}Ameta—analysisofrandomizedtrial[J].ActaNeurolScand，1997，95：103—110.

[4]赵宪林，缴焕财，季建伟，等.微创治疗脑出血与传统手术比较[J].中风与神经疾病杂志，2006,23(5)：611.