ICU预防呼吸机相关性肺炎的护理策略

ICU预防呼吸机相关性肺炎的护理策略

兰肇金宁永玉

兰肇金宁永玉（柳州市柳铁中心医院ICU广西柳州545007）

【中图分类号】R472【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2010)26-0247-02

【摘要】目的总结预防呼吸机相关性肺炎有效的护理策略。方法对61例行机械通气治疗的病人，分析呼吸机相关性肺炎的高危因素，有针对性的制订护理对策，主要是强化护理人员的培训、加强病房管理、严格消毒隔离、规范人工气道管理，硧保护理质量和护理安全，预防呼吸机肺炎的发生。结果通过有效的护理干预，使呼吸机肺炎的发生率由41%降至29.5%。结论掌握机械通气危险因素，采取积极有效的护理干预是降低呼吸机肺炎的关键。

【关键词】呼吸机肺炎预防策略

呼吸机相关性肺炎（Ventilatorassociatedpneu-monia.VAP）是指患者接受机械通气（Mechanicalventilation.MV）治疗后由感染因素造成的肺实质性炎症。国外文献报道其发病率为9%～40%，死亡率15%～45%，国内文献报道其发生率为43.1%，死亡率为51.6%[1]。由于VAP发病率高，且目前尚无有效的治疗方法，病死率高，因此采取正确有效的预防性护理对策具有重要的临床意义。现将我科1年来对61例接受MV治疗患者护理体会、方法报告如下。

1.临床资料

2009年5月至2010年5月我科综合ICU共收治MV患者61例，其中男47例，女14例，年龄最小30岁，最大96岁，平均年龄73.5岁。其中重症肺炎8例，心肺复苏术后6例，外科手术后12例，急性脑血管意外19例，慢性阻塞性肺部疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭13例，药物中毒3例。根据中华医学会呼吸病学分会所制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》[2]诊断为VAP18例，发生率29.5%。其中男14例，女例4。平均年龄（70±4）岁。

2发生VAP的高危因素

2.1患者自身因素高龄、严重的基础病，尤其是慢性呼吸系统疾病（如COPD），患者机体免疫力下降，容易诱发细菌感染。

2.2医源性因素（1）人工气道的建立破坏了呼吸道的正常防御功能，气道加温加湿作用降低，纤毛活动减退，痰液等分泌物易聚集；（2）ICU环境净化不够，器械消毒不严，呼吸机管路的污染，无菌操作不当及医护人员的手交叉感染等易造成VAP的发生；（3）气道护理操作不规范，吸痰时未行严格的消毒隔离措施，导致细菌直接种植；（4）平卧体位：躯干平卧位增加了胃食管反流及胃肠道和口咽部定植菌的误吸机会，也增加了呼吸环路中带菌冷凝水反流的危险，是VAP发生的独立危险因素［3］；（5）多种抗生素的应用引起菌群失调等。

3预防VAP的护理对策

3.1加强医务人员的培训定期对全体医务人员进行医院内感染及VAP相关知识的教育培训，内容包括危险因素、防治策略及措施。每日床边交班时，护士长重点检查MV患者预防VAP的有关护理措施落实情况，并当场点评，不断强化护理人员的VAP防范意识。

3.2做好病区环境管理

3.2.1ICU实行无陪护制度，严格限制探视，减少人员流动。

3.2.2病房安装空气净化装置，每周更换过滤器。定期检查空调湿化情况，保持适当的温湿度，温度控制在22～24℃，相对湿度在60%～70%。每月进行细菌学监测，要求达到空气中≤200cfu/m3，物体表面≤5cfu/m3。

3.3严格消毒隔离制度（1）强调医护人员手的卫生，要求在接触病人前后、医疗操作前后及护理同一患者的不同部位或不同导管之间均要有效洗手或用快速手消毒液揉擦双手，无菌操作、吸痰时戴手套。（2）正确进行呼吸机及相关配件的消毒，呼吸机外壳、按钮、面板，用75%酒精擦拭，1次/d；呼吸机管道环路、湿化器每周更换1次［5］，有明显分泌物污染时及时更换；湿化罐内蒸馏水每日更换。集水瓶内冷凝水及时做为污水清除，不可直接倾倒在室内地面。

3.4重视患者的体位管理人工气道机械通气患者保持平卧是引起误吸的最危险因素，尤其是在进行鼻饲时及鼻饲后。患者如无禁忌证，均应抬高床头30～45°取半卧位，每2h翻身1次,同时给予叩背，鼓励病人咳嗽排痰。

3.5规范人工气道管理人工气道的建立破坏了会厌部正常屏障，削弱咳嗽反射和纤毛运动，并且因气囊周围分泌物的淤积和下漏，使细菌极易进入支气管肺组织，成为感染的门户。有效的气道管理是预防呼吸机肺炎的关键。

3.5.1气管导管的管理成人经口气管插管深度约距门齿22cm～24cm。要妥善固定导管，随时检查气管插管至门齿的深度，并听诊两肺呼吸音是否对称，观察双侧胸廓起伏是否一致，防止气管导管滑脱移位。多与患者及家属沟通，做好解释工作，取得配合，对烦躁不合作、意识恍惚的患者给予适当约束，或遵医嘱适当使用镇静剂，以减轻患者的不适感,在各种护理、治疗操作、翻身时应有专人妥善保护导管。

3.5.2气囊管理使用高容低压气囊的气管导管，气囊内充气压力25～30cmH2O［6］。气囊压力过大，将导致气管黏膜缺血性损伤甚至环死，充气不足则可导致气道漏气，使口腔分泌物、胃内容物误入气道。气囊充气方法我们采用少量闭合容量技术，即气囊为防止吸气时漏气所需要的最小气体容积。方法是将听诊器置于患者气管处，边缓慢向气囊内注气边听漏气声，直至吸气峰压时听不见漏气声音为止，然后试回抽0.2～0.5ml气体时又可听到漏气声，再缓慢注气至吸气峰压听不到漏气声即可。此方法可减少囊对气管壁的损伤，不易发生误吸，并可防止潮气量损失，有助于气管内插管固定。确定气囊压力后，如无气囊放指征，不需常规定时气囊放气［7］。此方法在61例患者中无一例发生气管内溃疡或出血。注意观察气囊有无漏气，及时处理。

3.5.3气道湿化气管插管或气管切开，使正常呼吸道对气体的加温、加湿和过虑功能丧失，如湿化不足，可造成呼吸道黏膜损伤，影响通气功能。可用0.45%氯化钠作气道湿化液，因为0.45%氯化钠在气道内经水分蒸发后渗透压符合生理需要，痰液变稀，保持了呼吸道纤毛运动活跃，不易形成痰痂。方法：直接气道内注入湿化液3～5ml，Q1h，或用微量泵持续气道内滴入，5～10ml/h。同时配合雾化加湿：0.45%氯化钠10ml+沐舒坦30mg加入呼吸机雾化器中进行雾化20min，Q6h，以达到祛痰，减少痰液分泌，保持呼吸道通畅和湿润的目的。注意观察气道湿化效果：分泌物稀薄，能顺利通过吸痰管，患者安静，表明湿化满意；痰液过于稀薄，咳嗽频繁，需不断吸引，则表明湿化过度；分泌物稠厚，吸引困难，或吸痰管内出现小痰痂，表明湿化不足，应增加滴药量和次数。

3.5.4吸痰管理（1）定期或没有必要的频繁吸痰增加了气道分泌物的产生，并可造成呼吸道黏膜损伤出血。要严格掌握吸痰时机，1h～2h听诊1次，如听到痰呜音或呼吸机气道峰压升高，血氧饱和度降低或清醒者自诉有痰时立即吸痰。（2）严格无菌操作。吸痰时遵循先气管后口腔的原则，吸引管的外径与气管内径比小于1/2，痰液位置浅时由上向下吸引，避免吸引管将浅部带菌痰液带入气道深部；痰液位置深时从下向上边旋转上提边吸引，动作轻柔。提倡一次性吸引，每次吸痰时间≤15s,痰多一次不能吸净者，先接呼吸机，待血氧饱和度回升至95%以上时再吸痰。每次吸痰前后给吸入纯氧2min～3min，防止造成低氧血症。吸痰负压不可过大，成人一般10.64kPa～15.96kPa。一次性吸痰管每次更换，密闭式吸痰管可24h更换，防止医源性气道感染。吸痰过程中密切观察患者的面色、心电监护和血氧饱和度等情况，出现心率、心律异常，血氧饱和度低于90%应立即停止吸痰并作相应的处理。（3）清除气囊上方潴留物人工气道的建立在声门与气囊之间形成一死腔，口咽部大量分泌物潴留于此，可形成隐匿的感染灶，有效清除气囊上的潴留物对预防VAP具有重要意义。可采用气流冲击法：将简易呼吸器与气管插管连接，挤压几次简易呼吸器辅助通气之后，在病人呼气时一人气囊放气，同时另一人迅速挤压呼吸器皮囊，利用其对气道压力，使气体从插管与气管内壁之间腔隙由下向上冲击，将积于气囊上方的潴留物吹到咽部。立即气囊充气，并迅速吸痰，防止潴留物返流。建议使用可吸引的气管导管，定期作声门下分泌物引流。

3.6加强口腔护理，降低口咽部和上消化道细菌的定植。可采用口腔冲洗加纱布擦洗法进行口腔护理，6h～8h/次。

3.7预防误吸鼻饲患者一次鼻饲量不可过多，鼻饲后30min内尽量不搬动患者、不吸痰，以防止胃食管反流。呼吸机回路管中冷凝水及时倒掉，集水瓶置于管路最低位置，勿使冷凝水倒流引起误吸。

3.8其它根据药敏合理使用抗生素；加强营养，提供心理支持，提高机体免疫力。

参考文献

［1］肖辉，张睢扬.呼吸机相关肺炎的研究进展［J］.国际呼吸杂志,2007,27（5）:362.

［2］中华医学会呼吸学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）［J］.中华结核和呼吸杂志.1999,22（3）:201-202.

［3］叶俊，修清玉，李兵，等.重症监护病房机械通气相关肺炎的医源性危险因素研究.第二军医大学学报,2006,27（4）:451-452.

［4］尹汀毅,胡安建,张国秀.卫生洗手的监测效果及分析［J］.中华医院感染学杂志,2000,10（3）:212.

［5］刘亚平,韩江娜,马遂.呼吸机管道系统更换与呼吸机相关肺炎［J］.中华结核和呼吸杂志,2001,24:508-509.

［6］中华医学会重症医学分会.中国危重病急救医学［J］.2007,19（2）:65-66.

［7］主大为.危重病学分册［M］.北京:中国协和医科大学出版社,2000:6.