基于循证医学的龋病管理研究

基于循证医学的龋病管理研究

叶一了12贾玉焕13黄文明13杨其芬12杨德

1.重庆医科大学附属口腔医院；2.口腔疾病与生物医学重庆市重点实验室；

3.重庆市高校市级口腔生物医学工程重点实验室重庆市400015

摘要：目的：研究以循证、最佳实践为基础的龋齿风险评估管理，验证其为目前针对龋病管理的最佳方法。方法：检索Cochrane图书馆、EMBASE、PubMed等外文数据库，以及万方数据库、中国生物医学文献数据库、中国期刊全文数据库、维普数据库等中文数据库中近30年发表的有关龋病循证医学和龋病风险评估管理的相关文献。结果：治疗龋齿仅以单纯的充填为目标，不考虑致龋因素的控制和充填体修复后的管理，这无助于解决疾病的根本问题。结论：龋齿的风险评估管理代表一种最佳实践和基于循证医学的新型模式，潜力优于传统模式的管理方法。

关键词：龋齿，循证医学；龋齿管理；龋齿的风险评估

正文：

上个世纪，龋病防治已取得了很大的进步，然而这种疾病在我国仍最常见。近年来，龋病的发病率仍居高不下，尤其是幼儿和一些特定人群。根据我国第三次全国口腔健康流行病学调查结果显示，我国5岁儿童乳牙龋病的患病率为66.0％，龋均3.5DMFT，12岁儿童恒牙龋病的患龋率为28.9％，龋均0.5DMFT，35－44岁中年人龋病患病率为88.1％，龋均4.5DMFT，65－74岁老年人龋病患病率为98.4％，龋均14.7DMFT。其中，治疗率分别高达97.1%、88.9%、80.1%和92.1%。【1】即使有龋齿预防和治疗的知识，龋病长久呈现一种患病率不成比例的状态，这可能导致我们忽视了龋敏感性的问题（通常是由DMFT或DMFS衡量），反映了现阶段我们对晚期龋齿的放任以及早期龋齿的忽视。

现今典型治疗龋齿的方法仅致力于对牙齿的修复，大多数牙医选择依靠手术去除龋损从而恢复牙齿。这种方法可修复其形态，但由于所有修复体的临床寿命是有限的，随着时间的推移，这种修复方式往往会造成继发龋的形成且修复体的逐渐增大。【2】龋病是由于环境的变化（如pH值）从而引起常驻菌群的失衡，导致致龋菌占主导造成的。【3.4】如果菌斑生物膜中的致龋菌持续产酸，牙菌斑中的pH值将会呈酸性，釉质表面的碳酸羟基磷灰石继而溶解（脱矿）导致龋损形成。因此，环境的变化会影响菌斑生物膜能否产生足够的酸使牙齿脱矿，形成龋损。龋齿被认为是脱矿-再矿化过程失衡导致的。尽管菌斑生物膜中的产酸菌通常被认为是病原菌，但是龋齿同时也受到饮食和宿主因素的影响。龋病的进程依赖于唾液和菌斑生物膜的相互作用以及病理因素的影响，同时也会受到致龋菌-非致龋菌平衡的制约。【5】另外在疾病指针、危险因素和保护因素之中的平衡-失衡，将会决定龋病是否遏制，是否逆转，是否继续进展。所以龋病管理和预防的关键在于改变复杂的口腔生物膜反应模式，并将其转换为阻止龋病的有利因素。【6.7】这种以循证为基础的方式代表了传统单纯充填治疗的重要转变，是一种知识的前进。【8-10】简单地去除和修复龋损不能彻底的解决问题，这是口腔医生必须要承认的一个事实。这种修复方法，没有解决龋病的本质问题，也没有建立在证据的基础上。现代龋齿管理更多的应以病人为中心，以证据为基础，通过确定患者自身的龋齿危险因素，提出更具有针对性的可实施的治疗和预防措施。

由于龋病的复杂性仍然存在争议，没有一个系统回顾或随机临床试验可以用来说明每个病人特有的治疗方针，往往需要确定几个变量，才能有效地控制病人的多种风险因素。在实施以证据为基础的龋病管理时，我们应该谨记，研究本身并不足以解决临床问题，医生的经验和判断以及病人的喜好、价值观和特殊需求也应该纳入考量。【11】另外当科学证据有限时，医生只剩下两个选择：1）继续使用传统的单纯的修复方法，2）依据现有的最佳证据，使用基于龋齿风险的管理策略，减少龋齿危险因素并促进龋齿的有利因素。后者体现了最佳实践可作为专业的龋病防治措施被采用，称为龋齿的风险评估管理。【12】

通过收集每个患者独有龋病信息，在权衡所有疾病的指针及风险因素的基础上，医生可以评估该患者未来患龋的风险。最佳的龋病评估则要以以往的龋病史及当前龋损病变为基础。【13-16】通过龋齿的风险评估管理，早期龋病是可以被发现的，从而暂停或终止龋病的发展。准确的检查和诊断非龋洞性龋是十分重要的。视诊和探诊是最常用的龋病检查方法。此外，医生应该利用射线来确定邻接面的牙釉质或牙本质病变的存在。积极应对这些疾病指标可解决患者龋病的风险。通过这些信息进行龋风险评估从而在临床上进一步指导医生。

自上个世纪80年代开始，牙医学领域中一直讨论着在龋病的发生、发展中的风险评估这一概念。风险评估是用于描述和量化的将来可能发生龋病的危险性。对于可能发生龋坏的或已经确诊为龋齿的患者，紧随其后的问题就是，是什么引起的龋损以及为患者提供怎样适当的预防和治疗措施。到目前为止，虽然龋齿的风险评估系统在统计学上没有可靠而有效的方法，但使用一个结构化的系统来评估龋齿的风险水平将有助于医生总结患者以往一段时间内的龋齿经验，新龋病变发展的可能性以及现有龋的病变进程。【17】值得注意的是，应该定期对患者的风险水平进行重新评估，特别是高龋风险人群。虽然自上世纪90年代初以来开始研究龋齿的风险评估，但在十多年来，临床上并没有很好地开展或推广这一系统。【18-20】大多数的口腔医生选择通过临床观察和自身经验来评估患者龋齿的风险，一定程度上这可能是由于目前没有一个公认的龋齿的风险评估系统。我们应将过往龋病史，唾液流，菌斑生物膜，氟化物的使用、饮食，以及整体健康考虑在当前的龋齿的风险评估系统中。

Cariogram系统是由瑞典的马尔默大学牙科学院于2003年研发的，是一种电脑版本的龋齿风险评估。【21】该系统根据其内置的算法评估数据并绘制出了与龋齿相关的五个不同因素的扇形统计图。这个软件可以评估避免新龋损的几率，同时提供降低龋齿风险的防治措施。有一个随机临床试验证明了使用龋齿风险评估管理的意义，在这项研究中所使用龋齿风险评估的试验组，是基于唾液氟水平和细菌含量，使用0.12%洗必泰清洗或0.05%氟化钠局部冲洗，，而对照组仅使用传统的修复方式（不基于风险评估），结果表明试验组患龋率降低了24%。【22】另外医生还须协助患者修正自身行为，从而有利于口腔健康。

结论：

口腔卫生实践的基石在于口腔疾病的预防和控制，龋齿的风险评估管理则是医生将与临床相关的，以研究为基础的，有意义的干预措施运用到实际问题中。使用龋齿风险评估来指导以证据为基础的龋齿管理，并强调了龋齿早期预防及微创牙科治疗的重要性，从而最终实现降低患者龋齿风险的目的。

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