全身麻醉患者术前疼痛敏感度与术中创伤性应激反应强度的相关性

全身麻醉患者术前疼痛敏感度与术中创伤性应激反应强度的相关性

梁开远刘敬臣韦珊珊

梁开远刘敬臣韦珊珊

（广西医科大学第一附属医院麻醉科530021）

【摘要】目的探讨全身麻醉患者术前疼痛敏感度与术中创伤性应激反应强度的相关性。方法收集在气管插管全麻下行开腹直肠癌根治术(手术切口≥15cm)的女性患者50例，ASA分级I-Ⅱ级，年龄35～65岁。术前1d测定患者的痛阈和耐痛阈。患者均采用全凭静脉麻醉(异丙酚-瑞芬太尼-芬太尼-顺式阿曲库铵)。于人室后平静l0min时(基础状态)、气管插管前即刻、插管后1分钟、插管后10min、切皮前即刻、切皮后1分钟、术中30min、1h、2h及关腹时、术毕11个时间点记录MAP和HR，并于相应时点抽取动脉血样，测定血浆去甲肾上腺素(NA)、人皮质醇（COR）、超氧化物歧化酶(SOD)和丙二醛(MDA)。计算相应时间点前后MAP、HR及血浆NE浓度的差值。术前痛阈、耐痛阈与各相应时间点前后MAP、HR及血浆去甲肾上腺素(NA)、人皮质醇（COR）、超氧化物歧化酶(SOD)和丙二醛(MDA)浓度的差值行Pearson相关分析。结果各相应时间点前后的MAP、HR及血浆去甲肾上腺素(NA)、人皮质醇（COR）、超氧化物歧化酶(SOD)和丙二醛(MDA)浓度的差值与痛阈无相关性(P>0.05)。气管插管前后、切皮前后和关腹前后MAP的差值（r=-0.714，r=-0.641，r=-0.741，P<0.05），HR的差值(r=-0.558，r=-0.708，r=-0.628，P<0.05)，血浆NA的差值(r=-0.794，r=-0.720，r=-0.676，P<0.05)与耐痛阈呈负相关；与基础值比较，术中半小时、术中1小时和术中2小时血浆COR浓度的差值（r=-0.757，r=-0.858，r=-0.747，P<0.05)与耐痛阈呈负相关；与基础值比较，术中1小时、术中2小时血浆SOD的差值（r=-0.591，r=-0.768，P<0.05)），MDA浓度的差值(r=-0.786，r=-0.671，P<0.05)与耐痛阈呈负相关。结论全身麻醉患者术前耐痛阈与术中创伤性刺激所引起的应激反应强度呈显著负相关；痛阈与术中创伤性刺激所引起的应激反应强度无相关。

【关键词】应激反应疼痛敏感度相关性

【中图分类号】R33【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）28-0062-02

资料与方法

本研究经广西医科大学第一附属医院伦理伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。收集在气管插管全麻下行开腹直肠癌根治术(手术切口≥15cm)的女性患者50例，ASA分级I-Ⅱ级，年龄39～65岁，体重不超过或低于标准体重的20％，术前无精神病病史，无非甾体类抗炎药物长期使用史，无慢性疼痛、心血管疾病病史，无滥用药物或酗酒、吸烟史，且术前2周未使用任何镇痛药。术前1d下午，在病房内采用EP601C型痛阈测试仪(华东师范大学科教仪器厂)，通过直流电钾离子透人致痛法测定患者的疼痛敏感度，致痛剂为饱和氯化钾溶液。患者取仰卧位，测痛部位为小腿内侧，足内踝上缘10cm处。酒精消毒测痛部位，无效电极内垫饱和氯化钾溶液浸湿的纱布，裹扎在小腿上，并将有效电极塞有棉花的一端置于测痛部位，然后给予频率50Hz、波宽0.5ms，电压220V的电刺激。刺激持续时间与患者的主观感觉有关，当患者出现无法忍受的疼痛时即停止刺激。刺激强度从0开始，每次递增0.2mA，观察患者反应，记录患者开始有轻微刺痛感觉时的电流强度和不能耐受疼痛时的电流强度，以电流强度表示痛阈和耐痛阈。测定3次，每次间隔1min，取其平均值。患者均未用术前药，采用全凭静脉麻醉。患者进入手术室后均开通两路静脉输液通道，右侧肘静脉输液通道为麻醉药诱导专用，使三通连接威利方舟TCI系统。左侧桡动脉穿刺以监测动态血压并采集动脉标本，麻醉前20min输入羟乙基淀粉（130/0.410ml/kg）。监测脑电双频指数（BIS）、心电图(ECG)、心率(HR)、呼吸频率(RR)、脉搏氧饱和度(Sp02)、连续动脉血压(收缩压SBP、舒张压DBP、平均动脉压MAP)。预先面罩给氧3分钟，随后静脉靶控输注丙泊酚（血浆浓度3μg/ml，待效应室浓度达到平衡后，如BIS仍大于60，则递增0.5μg/ml，直至BIS值达到40～50范围后，维持此时的血浆浓度），依次静脉注顺式阿曲库铵(0.2mg/kg)，靶控瑞芬太尼（6ng/ml），3min后行气管插管。插管后将瑞芬太尼靶控浓度调至4ng/ml，调整丙泊酚血浆浓度使BIS维持在40～50。插管后待血压、心率都恢复到基础血压、心率时，调整异丙酚靶控浓度为2μg/ml，每隔45分钟追加順式阿曲库铵0.1mg／kg。切皮前将异丙酚靶控浓度上调至3μg/ml，并静脉注射芬太尼4μg/kg。术中如出现血压升高或降低超过基础30％，则通过调整丙泊酚血浆浓度，但BIS值不能高于60或低于30，如通过调整麻醉深度，血压不能恢复至许可范围，则采静脉注射降压药（乌拉地尔）或麻黄素以维持血压在许可范围。术毕停止泵注丙泊酚和瑞芬太尼，静脉注射芬太尼2μg/kg。试验中分别在麻醉前（入室后平静10min时）、气管插管前即刻、插管后1分钟、插管后10min、切皮前即刻、切皮后1分钟、术中30min、1h、2h及关腹时、术毕11个时间点记录血压、平均、心率、SPO2、EtCO2、BIS，并抽取血标本留置供测定去NA、COR、SOD、MDA。动脉血样4℃1000×g离心15min，取血浆置于Eppendorf管中，-80℃冻存。采用人去甲肾上腺素ELISA试剂盒(上海艾莱萨生物科技有限公司)、人皮质醇ELISA试剂盒（上海艾莱萨生物科技有限公司)、超氧化物歧化酶试剂盒（南京建成科技有限公司）和丙二醛试剂盒（南京建成科技有限公司）分别测定各个时间点的去甲肾上腺素(NA)、人皮质醇（COR）、超氧化物歧化酶(SOD)和丙二醛(MDA)浓度。

采用SPSS19.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示。各时点MAP、HR和去甲肾上腺素(NA)、人皮质醇（COR）、超氧化物歧化酶(SOD)和丙二醛(MDA)浓度的比较采用重复测量设计的方差分析。痛阈、耐痛阈与各时间点前后MAP、HR、血浆去甲肾上腺素(NA)、人皮质醇（COR）、超氧化物歧化酶(SOD)和丙二醛(MDA)浓度的差值行Pearson相关分析，P<0.05为差异有统计学意义。

结果

患者一般情况和术中情况各指标见表1

气管插管前后（T2-T1)、切皮前后(T5-T4)和关腹前后（T10-T9）MAP、HR、血浆NA的差值与痛阈无相关性(P>0.05)；气管插管前后（T2-T1)、切皮前后（T5-T4）和关腹前后（T10-T9）MAP的差值（r=-0.714，r=-0.641，r=-0.741P<0.05），HR的差值(r=-0.558，r=-0.708，r=-0.628，P<0.05)，血浆NA的差值(r=-0.794，r=-0.720，r=-0.676P<0.05)与耐痛阈呈负相关。

与基础值比较，术中半小时（T6-T0）、术中1小时(T7-T0)和术中2小时(T8-T0)血浆COR浓度的差值与痛阈无相关性；与基础值比较，术中半小时（T6-T0）、术中1小时(T7-T0)和术中2小时(T8-T0)血浆COR浓度的差值（r=-0.757，r=-0.858，r=-0.747P<0.05)与耐痛阈呈负相关。

与基础值比较，术中1小时(T7-T0)、术中2小时(T8-T0)血浆SOD、MDA浓度的差值与痛阈无相关性(P>0.05)；与基础值比较，术中1小时(T7-T0)、术中2小时(T8-T0)血浆SOD的差值（r=-0.591r=-0.768，P<0.05)），MDA浓度的差值(r=-0.786，r=-0.671P<0.05)与耐痛阈呈负相关。

讨论

电刺激是疼痛研究的一种新方[1]，比冷热刺激和针刺激更灵敏、更准确，设备简单，操作简便，故本研究采用电刺激的方法测定患者痛阈和耐痛阈。创伤性刺激从损伤部位传递到下丘脑，导致自主神经系统兴奋性增强，儿茶酚胺类物质(肾上腺素、NA)释放增多，最终表现为BP和HR升高。循环系统中NA代谢极为迅速，NA的血浆半衰期为2-2.5min，代谢清除率约为40ml／min，是术中应激反应的灵敏指标。气管插管前后、切皮前后、关腹和术毕是术中3个创伤性刺激较强的阶段。本研究结果显示，气管插管前后、切皮前后、关腹和术毕3个时间点的MAP、HR及血浆NE浓度的差值与耐痛阈呈负相关。耐痛阈越低的患者在气管插管前后、切皮前后、关腹和术毕的MAP、HR和血浆NE浓度的变化幅度越大，反之，变化幅度越小。因此表明在交感-肾上腺髓质轴(SAM轴)这条神经、内分泌调节通路上术前耐痛阈与气管插管、切皮、关腹诱发的应激反应强度呈负相关，可在一定程度上预测术中的应激反应的强度。Duschek等对患者进行冷加压试验时[2]，耐痛阈越低的患者，血压上升的幅度明显增大并且伴随着NA分泌的增加，从而提示耐痛阈较低的患者，在受到伤害性刺激时其应激发应比耐痛阅高的患者强烈，该观点支持本研究。

麻醉和手术刺激均可使机体对此做出强烈的应激反应，使皮层一丘脑一肾上腺皮质激素系统兴奋[3]，使交感神经兴奋和垂体前叶一肾上腺皮质功能增强，内侧下丘脑的神经元可将神经信号转换成激素信号，分泌大量糖皮质激素，使血中皮质醇浓度迅速升高，且升高的程度与手术刺激强度呈正相关[4]。但是循环血中皮质醇代谢过程相当缓慢，其血浆半衰期约为70～144min，代谢清除率约为200～300L/24h，因此与去甲肾上腺素相比，皮质醇并不能即时的反映术中某一时间点刺激对应激反应的影响。本研究中发现，各个患者的皮质醇具有相同的变化趋势，浓度从切皮后开始逐渐上升，到手术结束时最高，与阮文燕等结果接近[5]。由于皮质醇的灵敏度不强，因此采用术中半小时与麻醉前的基础值、术中1小时与麻醉前的基础值、术中2小时与麻醉前的基础值血浆人皮质醇浓度的差值与痛觉敏感度做相关分析。本研究结果显示术中半小时与麻醉前的基础值、术中1小时与麻醉前的基础值、术中2小时与麻醉前的基础值3个时间段血浆人皮质醇浓度的差值与痛阈无相关性，与耐痛阈呈负相关。耐痛阈越低的患者，随着手术刺激的持续存在血浆皮质醇变化幅度越大，反之，变化幅度越小。因此研究表明在皮层一丘脑一肾上腺皮质激素系统（HPA轴）这条神经、内分泌调节通路上术前耐痛阈与术中应激反应强度呈负相关。为了减少皮质醇分泌的节律性的干扰，本课题的病例均选择在上午进行的手术。

创伤性应激反应时，机体的氧自由基(OFR)防御系统被破坏，自由基生成增多，引起生物膜不饱和脂肪酸发生脂质过氧化反应。SOD为机体内重要的抗氧化酶，它可催化超氧自由基发生歧化反应，清除氧自由基，保护生物膜免受自由基的伤害。本研究表明术中1小时后开始MDA含量显著升高并持续整个手术过程，SOD由于参与清除过多的自由基而消耗增加，术中1小时后开始活力逐渐降低。术中1小时与麻醉前的基础值、术中2小时与麻醉前的基础值2个时间段的血浆超氧化物歧化酶(SOD)和丙二醛(MDA)浓度的差值与痛阈无相关性，而与耐痛阈呈负相关。耐痛阈越低的患者随着手术刺激的进行SOD和MDA浓度变化幅度越大，反之，变化幅度越小。因此研究表明在细胞因子方面术前耐痛阈与术中应激反应强度呈负相关。

综上所述，从血压、心率和血浆去甲肾上腺素、皮质醇、超氧化物歧化酶、和丙二醛水平上证实患者术前耐痛阈与术中创伤性刺激所引起的应激反应强度呈显著负相关。可以初步使用耐痛阈为预测术中应激反应强度并为麻醉性镇痛药的个体化使用提供了一定依据。

参考文献

[1]韩传宝，钱燕宁，周钦海，等.术后镇痛对机体应激反应的调控[J].国外医学麻醉学与复苏分册.2005，26(：2)74-77

[2]石汉平，詹文华.围手术期病理生理与临床，北京：人民卫生出版社，2010，第1版：138，193.

[3]阮文燕，常业恬.瑞芬太尼静脉麻醉在腹腔镜胆囊切除术的应用及对应激反应的影响.医学临床研究.2005；22(11)；1600-1602.

[4]梁予洁，谷万杰，赖坚，吉杰梅，刘敬臣.大鼠基础痛阈与创伤性应激反应强度的相关性[J].山东医药，2014，38：32-34.

[5]胡彦艳，刘敬臣.术前疼痛敏感度与术后镇痛[J].医学综述，2008，15：2344-2346.

基金项目：广西自然科学基金（2012GXNSFAA053132）