超声介导下气管插管的临床应用

超声介导下气管插管的临床应用

周佳张欣张庆雨周杨李欣欣孟晔马忠宇通讯作者

牡丹江医学院第二附属医院超声科157000

课题：超声快速判断困难气道患者气管导管误入食管的准确

项目编号：Z2017s0034（牡丹江市科技局）

项目编号：Z2017s003

摘要：由于高分辨率便携式超声仪器和探头技术的改进,使超声技术从单纯的临床诊断走进了手术室，其具有便携性、无创性、实时性、安全性及可重复性等优势。本综述就上呼吸道超声解剖结构特点及近年超声技术在气管插管术、喉罩置入位置判定、经皮扩张气管造口术及评估胃饱患者中的应用等作一介绍。

关键词：超声技术；气道管理；气管插管；经皮气道穿刺中扩张

由于高分辨率便携式超声仪器和探头技术的改进,使超声技术从单纯的临床诊断走进了手术室，与传统的CT、MRI等影像技术相比，超声技术具有便携性、无创性、实时性、安全性及可重复性等优势。20世纪90年代开始，就有国外学者采用超声影像技术观察儿童声带的运动并用来诊断儿童声带麻痹［1］，但超声技术应用于临床麻醉呼吸道评估及疾病诊断应用并不普及，这可能与对人体喉部正常超声解剖结构的研究或应用不够深入有关。本文就上呼吸道超声解剖结构特点及近年超声技术在临床气道管理中的应用进展作一综述。

1上呼吸道超声解剖影像特点

上呼吸道由口腔、鼻腔、咽喉腔及气管等组成，尽管气道空气有较高的声阻抗，但通过比邻组织不同的回声强度仍可获得对比清晰的超声影像结构图。下面就与临床麻醉气道管理关系重要的会厌、环甲膜及食道的超声影像特点作具体介绍。

1.1会厌

超声探头置于甲状舌骨膜（THM）上方通过横面与纵切面均可看到会厌呈一条低回声线状结构，它由前方呈高回声的会厌前腔隙和后方呈明亮高回声线状的空气-黏膜交界面组成。上呼吸道空气-黏膜交界面全程呈明亮高回声线状结构，采用线状探头通过THM横轴垂直切面从上向下平移可容易观察全部会厌结构，但在纵切面舌骨存在声影，不容易看到完整的会厌低回声线状结构，这时可通过伸舌和吞咽动作使会厌在舌部下方变成活动的独立结构来辨识会厌结构［2］。

1.2环状软骨及环甲膜

环状软骨前后直径略大于左右直径，其横切面超声解剖影像结构由环状软骨内外膜和软骨黏膜高回声线及空气交界面呈极易辩别的低回声边缘组成，其后为高回声的空气柱及后方彗星尾状伪影。由于高回声空气柱及其声影的影响，环状软骨正常横截面超声图像显示为“n”形［3］。环甲膜在矢状面及旁矢状面的超声解剖影像图为高回声的甲状软骨与环状软骨的高回声连接带。气管环矢状面及旁矢状面超声解剖结构形似“串珠状”［4］。

2超声在气管插管术中的应用

2.1插管前气道评估

气道评估是气管插管前重要步骤，直接关乎手术患者安危。超声技术测量颈前软组织的数量可以较好的预测肥胖患者采用喉镜插管的困难度。颈前软组织的数量可以在声带、甲状腺峡部及胸骨上切迹三个水平位置的颈前中轴线左右15mm处气管前壁表面到皮肤距离的平均值来推算。Kundra等认为声带水平位置的推算方法预测肥胖患者喉镜插管难度最合适。Ezri等［5］研究表明，声带水平位置气管前软组织厚度超过28mm且颈周超过50cm即有插管难度。此外，超声对于肿瘤、脓肿及会厌炎的咽喉部疾病的诊断上的重要作用对于术前气道评估价值不可低估.

2.2方便清醒气管插管

超声技术引导下神经阻滞麻醉在国内某些医院已成工作常规。麻醉科喉上神经位于甲状软骨与舌骨之间，舌甲膜为舌骨两侧之间一条等回声线，超声横切面容易看到喉上神经横穿舌甲膜，喉上神经阻滞,适用于清醒气管插管术，在某些特定情况下尤为方便、实用。

讨论

上呼吸道组织器官大都位置相对表浅，选择高频、高分辨率的线性探头，通过合适的扫描途径和探测位置常可得到比较满意的超声图像。经皮将线性探头置于舌骨和甲状软骨之间，无论是横断面（短轴）还是纵断面（长轴）均可很好的观察到会厌，其超声显像短轴为倒置“Ｃ”形低回声结构，长轴为曲线形低回声结构；在环甲膜水平声带横断面超声图像为“八”字形结构；环状软骨呈半圆形带有强回声边缘的低回声结构；气管腔因为充满气体而呈强回声，也使得其后产生无回声阴影区，但气体与气管内壁粘膜交界可见，呈低回声边缘。气管导管本身不能显像，但插入管芯可使回声增强，得以显示其位置。暴露声门在直视下导管进入气道被认为是气管插管成功的金标准，但临床上个体差异较大，Fi-adjoe等报道了一例小下颌幼儿患者，直接喉镜Cormak分级Ⅲ级插管失败，在超声引导下顺利完成了气管插管。本研究中可观察到超声下导管进入气道时声带“八”字形结构变为圆形结构的“子弹征”，当导管位于气道进行通气时，超声探头置于腋中线可见一条随呼吸来回滑动的高回声线，即“肺滑动征”；当导管进入食道时，可在气管旁观察到一条强回声曲线及后面的无回声阴影，此方法可即刻发现导管误入食道。本研究中超声引导组和普通喉镜组插管成功率比较差异无统计学意义，表明超声引导下气管插管是一种可行、有效的方法，部分病例超声引导下插管失败，并且相对比较耗时，这可能与我们的超声操作技术相关，随着超声技术和设备的进步，作为一种非常规的方法，超声引导下气管插管前景可期。

综上所述，超声引导下气管插管安全、有效，是一种值得继续探索、研究的气管插管方法。

参考文献：

［1］王俊安，汪春英，杭燕南．超声在气道管理中的应用．国际麻醉与复苏杂志，2011，32（5）：569－572．

［2］伦海美，朱尚勇，刘若川，等．上气道超声表现及其生理径线测值［J］．中国医学影像技术，2013，29（8）：1280－1283．

［3］贺黉裕，屠国伟，居旻杰，等．床旁超声检查评估急性呼吸衰竭病因的临床应用［J］．上海医学，2016，39（1）：25－28

［4］马浩南，李恒林，李栩，等．超声成像技术用于双腔支气管导管插管定位的临床研究［J］．临床麻醉学杂志，2012，28（12）：1155－1157

［5］ROSENSTENINAL．Ultrasoundasatooltoconfirmtrachealintubation［J］．AcadEmergMed，2004，11（5）：491．