胸腔积液内科治疗

胸腔积液内科治疗

魏红宇

魏红宇（黑龙江省加格达奇区光明街道社区卫生服务中心165000）

【中图分类号】R561【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）17-0077-02

【摘要】正常人的胸膜腔内含有微量的液体，5～15ml，对呼吸运动起到润滑作用，其产生与吸收常处于动态平衡状态。若由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床则产生了胸腔积液(pleuraleffusion，简称胸液)。目的讨论胸腔积液内科治疗。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论胸腔积液为胸部全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要。胸液较多者，可在病因治疗的基础上行胸腔穿刺抽液，以减轻患者症状。

【关键词】胸腔积液内科治疗

胸膜腔是由壁胸膜和脏胸膜所围成的封闭腔隙。正常人的胸膜腔内含有微量的液体，5～15ml，对呼吸运动起到润滑作用，其产生与吸收常处于动态平衡状态。若由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床则产生了胸腔积液(pleuraleffusion，简称胸液)。胸腔积液是内科常见的临床征象，其中恶性胸腔积液是胸腔积液中常见的一种类型，在成人胸腔积液中占38%～52%。

一、症状

症状详细描述年龄、病史、症状及体征对诊断均有参考价值。结核性胸膜炎多见于青年人，常有发热；中年以上患者应警惕由肺癌所致胸膜转移。炎性积液多为渗出性，常伴有胸痛及发热。由心力衰竭所致胸腔积液为漏出液。肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎，亦可为脓胸。积液量少于0.3L时症状多不明显；若超过0.5L，患者渐感胸闷。局部叩诊浊音，呼吸音减低。积液量增多后，两层胸膜隔开，不再随呼吸摩擦，胸痛亦渐缓解，但呼吸困难亦渐加剧；大量积液时纵膈脏器受压，心悸及呼吸困难更加明显。

二、病因与发病机制

(一)病因

不仅胸膜本身的疾病可引起胸腔积液，邻近胸膜组织的任何疾病或器官异常都可产生胸腔积液。胸腔积液以渗出性胸膜炎最为常见；中青年患者中结核病尤为常见；中老年胸腔积液(尤其足血性胸液)应慎重考虑恶性病变与恶性肿瘤(如肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等)向胸膜或纵隔淋巴结转移。

(二)发病机制

健康人的胸膜腔为负压(呼吸时平均为-5cmH2O，1cmH2O=98Pa)，胸液中含蛋白质，具有胶体渗透压(8cmH2O)。胸液的积聚与消散亦与胸膜毛细血管中渗透压、静水压有密切关系。壁层胸膜由体循环供血，毛细血管静水压高(30cmH2O)；脏胸膜则由肺循环供血，静水压低(11cmH2O)。体循环与肺循环液体通过胸膜以相等速度被吸收。当疾病导致毛细血管静水压增加，血浆胶体渗透压降低，毛细血管通透性增加或淋巴回流受阻时，形成胸腔积液液。

近年来实验研究，正常情况下，胸液从壁胸膜体循环毛细血管滤过进入间质，再进入胸膜腔，胸液的回吸收是经过壁胸膜上的淋巴管引流，而不是由脏胸膜毛细血管吸收。病理情况下，炎症、右侧心力衰竭等导致胸液过滤率增加，当其超过胸膜淋巴管引流量时，即产生胸腔积液，为漏出液；当体循环毛细血管的蛋白渗出量增多时，即产生渗出液，此时胸腔积液的转运取决于静水压和胶体渗透压之间的压力梯度。

三、临床表现与诊断

(一)临床表现

1.症状和体征

(1)积液<300ml，可无症状，若趟过500ml，患者渐感胸闷及活动后气喘，胸液量增多压迫肺和心血管时症状加重，如气急、呼吸困难、胸闷、心悸。

(2)渗出性胸膜炎在初起时有与呼吸有关的胸痛，呈针刺样，随着液体的增加，胸痛减轻或消失。常伴有干咳和发热。

(3)病初触诊或听诊可发现胸膜摩擦感或胸膜摩擦音，产生积液后，摩擦音(感)消失，有积液体征。体征与积液量有关：患侧胸部饱满，呼吸运动受限。局部叩诊浊音或实音，呼吸音减低或消失，语音传导减弱.甚至气管、纵隔均移向健侧。

2.辅助检查

(1)X线检查：胸部X线检查可确诊。少量积液时肋膈角变钝，中等量积液可见大片致密阴影，肺底部积液可见患侧“膈肌”升高，改变体位胸腔积液可流动。

(2)超声波检查：是判断有无胸腔积液和指导胸膜腔定位穿刺的主要方法，可见液平段。

(3)胸腔穿刺术和胸腔积液检查：有助于确定胸腔积液的性质和病原，可明确为渗出液或漏出液。1972年Light提出以下三项指标可作为区分界限。①胸腔积液蛋白/N清蛋白>0.5；②胸腔积液LDH/血清LDH>0.6；③胸腔积液LDH>血清LDH正常上限的2/3。

(4)胸腔镜检查：是诊断胸膜腔疾病最直接、准确、安全、创伤小、并发症少的侵入性手术。

(5)胸膜活检：经皮胸膜活检对鉴别有无肿瘤及判定胸膜肉芽肿性病变有一定帮助。拟诊结核病时，活检标本除做病理榆查外，尚可做结核菌培养。脓胸或有出血倾向者不宜做胸膜活榆。必要时可经胸腔镜进行活检。

(6)免疫学检查：结核性与恶性胸腔积液时，T淋巴细胞增多，尤以结核性胸膜炎最为显著，可高达90%，且以CD4+T细胞为主。恶性胸腔积液中的T细胞功能受抑，其对自体肿瘤细胞的杀伤活性明显较外周血淋巴细胞为低，提示恶性胸腔积液患者胸腔内局部免疫功能呈抑制状态。系统性红斑狼疮及类风湿关节炎引起的胸腔积液中补体C3、C4成分降低，且免疫复合物的含量增高。

(二)诊断

1.病史和体征可作为诊断的线索。

2.进一步做X线检查或超声波检查来确定积液是否存在，明确积液部化及积液量。

3.进一步行胸腔穿刺抽液及胸膜活检，明确是漏出液还是渗出液。

4.如仍不能明确诊断，叫行胸腔镜检查，观察胸膜表面的病理生理改变。

5.如诊断仍不能明确，必要时可考虑局部开胸术行胸膜活检。

四、治疗原则

胸腔积液为胸部全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要。胸液较多者，可在病因治疗的基础上行胸腔穿刺抽液，以减轻患者症状。

1.治疗原发病漏出液常在纠正病因后可自行吸收。结核性渗出性胸膜炎应予抗结核治疗，恶性胸腔积液的最佳方案是进行全身化疗。

2.胸膜腔穿刺抽液术胸腔积液量多时，应适当穿刺抽液，减轻对肺和心血管的压迫；胸腔积液性质待定，穿刺抽液做实验室检查。

3.胸腔闭式引流术对于恶性胸腔积液者，胸液生长快,反复穿刺增加患者痛苦，可置胸腔引流管持续排放胸腔积液。

4.胸膜粘连术又称胸膜腔闭锁术。是通过采用物理、化学或生化的方法，使胸膜发生无菌性炎症，致脏胸膜和壁胸膜纤维化，促使胸膜产生粘连而闭锁胸膜腔，以控制胸腔积液再生长。

五、胸腔积液用药原则

1.结核性胸膜炎应用抗结核药，如：异烟胼、利福平、乙胺丁醇等。

2.化脓性胸膜炎以抗感染为主，辅助胸穿抽液，脓腔冲洗及胸腔内注入抗生素。

3.癌性胸积液则用臌症丸配合抗癌药治疗及胸腔内用药。

4.针对不同的病因进一步治疗。

六、预防

1.预防措施

(1)积极防治原发病。胸腔积液为胸部或全身疾患的一部分，因此积极防治原发病是预防本病的关键。

(2)增强体质，提高抗病能力。积极参加各种适宜的体育锻炼，如太极拳、太极剑、气功等，以增强体质，提高抗病能力。

(3)注意生活调摄。居住地要保持干燥，避免湿邪侵袭，不恣食生冷，不暴饮暴食，保持脾胃功能的正常。得病后，及时治疗，避风寒，慎起居，怡情志，以臻早日康复。

2.预防常识

胸腔积液，可由多种疾病引起，治疗上主要针对原发病，漏出液常在病因纠正后自行吸收，渗出性胸膜炎中以结核性多见，其次为炎症性和癌性胸膜炎，应针对其病因，进行抗结核、抗炎等治疗，并可行胸腔穿刺抽液。其预后与原发病有关，肿瘤所致者预后较差。

参考文献

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