浅论压疮不可分期的护理心得

浅论压疮不可分期的护理心得

税利容钟俊贾云雁

西南医科大学附属中医医院全科医学科四川泸州646000

【摘要】压疮又名褥疮，系身体局部长期受压使血液循环受阻，而引起的皮肤及皮下组织缺血而发生水疱、溃疡或坏疽。本病与中国医学文献中记载的“席疮”相似。如记载：“席疮乃久病着床之人，挨擦磨破而成，上而背脊，下而尾闾。”本文中，笔者就压疮的病因、临床表现、护理三个方面进行论述。

【关键词】压疮；病因；临床表现；护理；

一、压疮的病因

1.压力因素

（1）垂直压力引起压疮最主要的原因是局部组织遭受持续性垂直压力，特别在身体骨头粗隆凸出处。如果长期卧床或坐轮椅、夹板内衬垫放置不当、石膏内不平整或有渣屑、局部长时间承受超过正常毛细血管的压迫，均可造成压疮。

（2）摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层。当病人在床上活动或坐轮椅时，皮肤可受到床单和轮椅垫表面的逆行阻力摩擦，如皮肤被擦伤后受到汗、尿、大便等的浸渍时，易发生压疮。

（3）剪力是由摩擦力与垂直压力相加而成。它与体位关系密切，例如平卧抬高床头时身体下滑，皮肤与床铺出现平行的摩擦力，加上皮肤垂直方向的重力，从而导致剪力的产生，引起局部皮肤血液循环障碍而发生压疮。

2.营养状况

全身营养缺乏，肌肉萎缩，受压处缺乏保护，如长期发热及恶病质等。全身营养障碍，营养摄入不足，出现蛋白质合成减少、负氮平衡、皮下脂肪减少、肌肉萎缩，一旦受压，骨隆突处皮肤要承受外界压力和骨隆突处对皮肤的挤压力，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，引起血液循环障碍出现压疮。

3.皮肤抵抗力降低

皮肤经常受潮湿、摩擦等物理性刺激（如石膏绷带和夹板使用不当、大小便失禁、床单皱褶不平、床上有碎屑等），使皮肤抵抗力降低。

二、压疮的临床表现

1.易发部位

多发生于无肌肉包裹或肌肉层较薄、缺乏脂肪组织保护又经常受压的骨隆突处。

（1）仰卧位好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟。

（2）侧卧位好发于耳部、肩峰、肘部、肋骨、髋部，膝关节的内、外侧及、内外踝。

（3）俯卧位好发于耳、颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾。

2.临床分期

（1）可疑的深部组织损伤皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。

（2）第一期压疮淤血红润期——“红、肿、热、痛或麻木，持续30分钟不褪”在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。

（3）第二期压疮炎性浸润期——“紫红、硬结、疼痛、水疱”，真皮部分缺失，表现为一个浅的开放性溃疡，伴有粉红色的伤口床（创面），无腐肉，也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱。

（4）第三期压疮浅度溃疡期——表皮破损、溃疡形成。典型特征：全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露，有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确，可能包含有潜行和隧道。

（5）第四期压疮坏死溃疡期——侵入真皮下层、肌肉层、骨面、感染扩展，典型特征：全层组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，伤口床的某些部位有腐肉或焦痂，常常有潜行或隧道。

（6）无法分期的压疮典型特征：全层组织缺失，溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）。

三、压疮的护理方法

1.积极治疗原发病

压疮本身不是原发病，它大多是伴随着原发病的治疗过程中由于护理不到位而产生的局部组织损伤。故应在积极治疗原发病的基础上对压疮进行护理，才能取得更好的治疗效果。

2.落实压疮护理措施

治疗过程中，可以用Braden压疮评分表对9例压疮患者进行判断评分，对感觉能力、潮湿度、活动能力、移动能力、营养状况、摩擦和剪切力6项内容进行评分及对9例患者的局部性因素和全身性因素进行分析。

强翻身，卧位适宜，防止压疮加重和新压疮产生。建立翻身卡，每次翻身间隔时间不超过2h，交替采取卧位。当取压疮面向下的卧位时，在压疮周围加垫软枕，将压疮部悬空，避免已形成的压疮受压，此卧位每次不超过1h，侧卧位时将患者侧卧30°并用枕头支撑，始终避开自身骨突部位受压，较好地分散了压力。患者平卧时床头抬高不应超过30°。注意观察全身皮肤情况，认真做好记录，防止产生新压疮。

当患者由于大小便失禁、引流液污染、出汗等原因而引起皮肤浸渍、变软，使患者发生压疮的危险性增加5倍。存在这些因素的患者，应及时处理大小便，更换敷料，出汗多时及时擦干皮肤，并及时更换干净的衣裤及床单被褥，保持皮肤及床单位的清洁干燥。

彻底清创处理后局部撒布灭菌磺胺结晶粉。难治性压疮的特点是压疮久治不愈。一个非常重要的原因是压疮创面的坏死组织未及时清除，影响新鲜肉芽组织的生长，因此压疮局部的处理非常关键。按《基础护理学》中的压疮护理操作，用H2O2溶液、无菌0.9%NaCl溶液清洗压疮创面。

3.给予全身营养支持

压疮患者存在进食不足、营养不良、低蛋白血症等问题时，如不解决，患者已形成的压疮难以愈合，而且容易加重。能经口自主进食者，给予提供可口的饭菜，鼓励患者进食高蛋白、高能量、高维生素易消化的饮食，进食困难者，通过鼻饲管灌注流质食物或静脉营养治疗，以保证机体的营养和能量需求。根据患者情况适当地输注10%的人血白蛋白或输新鲜血液，以改善全身营养，促进原发病和压疮愈合。

4.心理护理

对于长期卧床的患者，由于长时间经受疾病的折磨，患者容易产生悲观失望的情绪，有些患者担心住院给家庭背上沉重的经济负担，有些家属已厌倦了照顾患者，在言语方面流露出不满，这些因素对患者的治疗产生负面影响。护理人员应通过及时主动地与患者和家属沟通，进行心理疏导，开展健康教育，让患者竖立战胜疾病的信心，使家属主动配合医务人员开展各种工作，使患者愉快地接受治疗和护理。

参考文献：

[1]刘瑞敏.压疮护理研究新进展[J].医疗装备.2016（06）

[2]杨肖蓉，蔡立梅.不可分期压疮1例临床护理体会[J].昆明医科大学学报.2015（03）