全科医学与慢性病管理

全科医学与慢性病管理

田志琴

（博乐市青得里街道社区卫生服务中心新疆博乐833400）

【摘要】慢性病已经成为国家和人们关注的焦点问题，慢性病患者需要几乎一生的医学照顾需求，使得全科医学的服务模式应运而生。相对于发达国家而言，我国的全科医学起步较晚，需要在许多方面进行必要的尝试探索，也需要对存在的问题进行必要的改善，从而实现全科医学在慢性病的管理方面起到一定的积极作用，本文从以下发面展开。

【关键词】全科医学；慢性病管理；对策

【中图分类号】R44【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2017）26-0333-02

随着社会经济化的进程不断推进，以及医疗水平的不断完善，慢性病成为了人类健康最大的威胁，所以对慢性病的管理成为了我们国家一个全新的课题。全科医学的出现在一定程度上，可以对这种状况进行改善，但是在实际的应用过程中，还是会存在一定的问题，本文从全科医学的定义以及特点展开，探讨了全科医学在慢性病管理中存在的问题，以及提出了一些措施来对出现的问题进行一定的改善。

1.全科医学的定义

全科医学是一门面向社区和家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学及人文社会学科相关内容为一体的综合性医学学科。全科医学是全科医生为社区、个人以及家庭提供综合性以及人性化照顾的医疗保健服务，它以人为中心，以家庭为单位，以整体健康的维护和促进为方向，将个体健康与群体健康照顾融为一体[1]。

2.全科医学的特点

全科医学具有以下特点：第一，服务的广泛性，社区内的所有人都有权获得全科医疗服务；第二，服务的参与性，除了卫生部门，其他各有关部门都可以参与，有效的推动全科医疗的全面且稳定的发展；第三，服务的连续性，在社区之中，全科医学提供的是连续性的卫生服务，从疾病到健康的连续性；第四，服务的综合性，全科医学提供的是集预防、医疗、保健、康复于一体的卫生服务，有效的实现了防治和康复的有机结合，以及卫生部门与家庭社会服务的有机结合；第五，服务的协调性，全科医学为社区居民提供的医疗服务是双向转诊，为患者做好转诊和会诊的协调工作，保证患者及时有效的得到治疗[2]。

3.全科医学在慢性病管理中存在的问题

3.1没有足够重视对慢性病高危人群的教育

社区人群分为患病、高危和一般人群，预防分为一级预防、二级预防和三级预防，而目前社区主要关注的是二级预防和三级预防，这样不能有效的筛选出社区慢性病中的高危人群。研究数据表明，对生活采取健康的干预方式，可以有效的降低慢性病高危人群的风险因素，改善该人群的各项身体指标，也是有效控制慢性病继续发展的手段。

3.2管理人员编制相对不足并且业务水平不高

社区虽然组建了全科医生服务团队，但是相关的编制相对较少，使得从业人员的数量也相对较少，加大了社区医护人员的工作量，同时，社区内医护人员对慢性病管理的业务水平一般，部分医护人员知识结构单一，并且缺乏专一疾病健康管理的医生，使得社区服务中全科医生的质量和效果都不理想，导致患者对其业务水平产生怀疑，从而对社区的全科医学的信任度下降。

3.3居民健康意识薄弱，对慢性病认识不足

随着现代教育的大范围普及，我国居民对慢性病有了一定的认知和了解，但是对自身的健康管理却十分缺乏，加上社会快速运转带来了一定的生活压力，导致生活规律严重被影响，而有些老年人对慢性病的认知存在一定的缺陷，所以往往会忽视自身的健康，并且不愿意去医院进行必要的检查，对自身的健康指标不清楚，这样一旦出现问题的话，疾病往往是发展到了后期，错过了治疗的最佳时机，同时对临床治疗产生了严重的影响[3]。

3.4慢性病管理不完善以及效果评价制度欠缺

社区慢性病管理不完善主要体现在对慢性病信息系统的利用率低下。对于已经规范化管理的患者前来就诊，社区服务中心和医院就诊的信息可以在慢性病信息内进行查看，但是社区人员在进行上门随机拜访的时候，没有在相关系统上查看患者的就诊信息，重复的随访造成了人力资源和时间成本的浪费；并且慢性病管理的效果评价机制欠缺，慢性病管理的评价需要满足受益人群最大化、对患病人数进行有效的控制、以及符合成本经济效益等，这三项不仅是社区慢性病开展的评价基础，也是控制慢性病的目的，但是相关标准和制度并没有出台实施，导致无法有效的对慢性病进行控制。

4.解决全科医学在慢性病管理中问题的对策

4.1完善全科医学对慢性病的管理

通过建立完善的社区医疗结构，适当的提高福利待遇来吸引高端人才，努力实现提高社区慢性病的管理水平。并且可以通过现代化的技术手段来对社区居民进行疾病管理，同时把各项工作有条不紊的安排下去，有效的提升社区慢性病的防治工作。另外还要采取规范化的管理措施，制定好相关的制度标准，在现代化技术的支持下实现社区管理的规范化，具体流程是首先通过社区调查、门诊检查和免费体检等方式，有效的发现慢性病患者，对其进行必要的档案建立，采用一对一服务，并且提出针对性的治疗方案；其次要对慢性病患者进行定期的回访，对治疗方案的效果进行评估以及适当的改进，从而更好地为慢性病患者服务。

4.2提高社区卫生服务人员的专业素质

社区在组建医疗队伍的时候，要对医疗人员的选择进行严格的把控，确保加入的医疗人员的综合素质都可以达标，其次还要对医疗人员专业知识进行不定期的培训，使其知识可以进行有效的更新，同时丰富其知识结构，可以为社区居民提供更加优质和专业的服务，同时还要对其在沟通交流方面进行必要的培训，使其可以和患者进行必要且良好的沟通，在一定程度上，对医患关系进行有效的改善，最后社区的从业人员要始终保持着严谨的工作态度，对自己的工作和服务态度进行有效的反思，更好的提高自身的职业素养和专业能力[4]。

4.3提高居民对慢性病的认知

社区工作人员需要加强宣传力度，有效的提高居民对慢性病的认知，也使得居民对自身的健康状况更加的重视。首先社区可以组织医疗团队在社区中开展健康讲座，通过视频和宣传海报的方式为居民详细的讲解慢性病的特征和危害，以及对慢性病的防范措施；其次要定期开展义诊活动，免费的为居民进行血压等常规的检查，并且要对患有慢性病的居民进行定期的跟踪回访，对病例档案进行必要的整理存档，还要根据回访中观察到的实际情况，提出有针对性的治疗方案，提高居民的健康生活水平[5]。

4.4制定完善的效果评价标准

通过对社区慢性病管理效果进行一定的评估，来有效的促进社区慢性病管理发展和完善的进程，有效的评价体系是社区慢性病管理的基础，但是将其落实到具体中，才能发挥其应有的效果和作用，因此需要加强研究，提供出科学可行的社区慢性病考核方案，并且落实到实际绩效考核当中，从而有效的提高评价的实际应用性。

5.结语

综上所述，我们可以知道全科医学对慢性管理的重要性，但是想要提高居民对全科医疗服务工作的认同和信赖，就需要加强全科医学从业人员的综合素质，以及居民对慢性病的认知程度。随着社会的发展，我们可以知道，以全科医学为理论基础的社区慢性病管理是未来发展的趋势，本文提出的建议，希望可以对其产生一定的正向作用。

【参考文献】

[1]龚学军.社区慢性病管理存在的问题分析与对策[J].中医药管理杂志，2015，01（12）:134-135.

[2]张莉.社区慢性病管理中存在的问题与对策[J].中国社区医师，2015，12（23）:155-156.

[3]杜兆辉，黄倩，蔡丞俊，潘志刚，杨秉辉.全科医学与慢性病管理[J].医学与哲学(B)，2015，10（08）:1-2.

[4]孟秀焕.社区慢性病管理存在的问题与对策[J].医学信息(中旬刊)，2011，07（09）:4618-4619.

[5]冯靓.社区慢性病管理中存在的问题与对策[J].中国全科医学，2016，11（S1）:300-301.