食管癌术后吻合口瘘的护理苗建美

食管癌术后吻合口瘘的护理苗建美

苗建美

苗建美（山东省济宁市肿瘤医院山东济宁272100）

【摘要】目的探讨食管癌术后并发吻合口瘘的临床特点、治疗、护理措施及预防方法。方法对2004～2008年收治的食管癌手术切除后并发吻合口瘘的9例患者的临床资料进行分析。结果根据患者的临床表现和实验室、影像学检查可以确诊，并决定治疗方案；2例患者保守治疗，1例死亡；7例行手术治疗，1例死亡。结论食管癌切除术后并发吻合口瘘与多种因素有关；吻合口瘘的早期诊断主要依据患者的临床表现；吻合口瘘的治疗根据不同情况分别采取保守治疗、修补术、空肠造瘘术；精细的吻合技巧，熟练轻柔的操作；术前术后的观察护理、心理护理、饮食护理等，最大限度地创造有利于愈合的条件，是预防吻合口瘘的决定因素。

【关键词】食管癌吻合口瘘护理

【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2012）36-0266-02

吻合口瘘是食管癌切除术后常见的严重并发症之一，也是术后患者死亡的主要原因。一旦发生吻合口瘘,治疗困难。随着近几年护理、治疗、检查手段的提高，通过改进吻合方式，不断积累临床护理经验，以及胃肠内、外营养的发展，吻合口瘘的发生率和死亡率已经大幅度下降[1]。2004年至2008年，我科食管癌术后发生胸内吻合口瘘9例，经精心治疗护理后，7例治疗好转出院，2例死亡。现将观察和护理体会报告如下：

1资料与方法

1.1一般资料

本组9例，男5例，女4例，年龄45-70岁，中位年龄55岁；鳞癌5例，腺癌3例，鳞腺癌1例；肿瘤均为Ⅱ-Ⅳ期，肿瘤直径为4-9cm；4例患者术后第7-10天发生胸吻合口瘘，行空肠造瘘术，充分引流、控制感染、营养支持，好转出院。2例患者在术后第10天发生胸内吻合口瘘，瘘口约1cm，给予充分胸腔引流、控制感染、营养支持，食管支架置入术，经半月治疗痊愈出院。1例患者术后第1天发生吻合口瘘，后给予吻合修补，空肠造瘘术，加强营养，抗感染，加强引流等治疗后发生呼吸窘迫综合症（ARDS）死亡。2例患者在术后第8-9天发生胸内吻合口瘘，经空肠造瘘术，营养支持，抗感染等保守治疗，其中1例无效死亡。

1.2吻合口瘘的护理

1.2.1吻合口瘘的观察

严密观察病情变化，早期发现吻合口瘘，对于降低死亡率，提高治愈率至关重要。吻合口瘘的主要临床表现为：呼吸困难、胸腔积液、全身中毒症状，包括高热、休克、白细胞计数升高。术后要严密观察生命体征,有无胸背部疼痛及引流液性质、量、颜色的变化等。该组5例患者均有不同程度发热（体温38.2℃-39.7℃）,一般持续5-8天，并有不同程度咳嗽且伴有胸闷、憋气、胸背部疼痛，同时伴有呼吸急促，22.3次/秒，半卧位，心率不同程度增快，血氧饱和度降低，吸氧后不能缓解。当患者出现异常症状及体征时，要立即报告医生，警惕有无吻合口瘘的发生，及早发现，及时处理，已达到较好的预后效果。

1.2.2吻合口瘘发生后的心理护理

对患者进行耐心细致的安慰解释工作，讲明术后发生吻合口瘘是正常治疗中可能发生的并发症，且吻合口瘘容易治愈，不至于发生生命危险，在与患者沟通过程中耐心倾听患者感受，理解他们的痛苦；以亲人般的姿态，将良好的信息和疾病相关知识告知患者及家属。通过用心服务、微笑服务展现人性化护理，体现对患者的关爱与尊重，从而消除患者的紧张、焦虑、恐惧心理。

1.3吻合口瘘治疗方法

对于发生颈部吻合口瘘，给予颈部伤口敞开引流，充分引流颈部脓液，伤口换药、禁食、胃肠减压，同时营养支持，肠内营养与肠外营养相结合，控制感染等处理；漏入胸腔的患者经证实后，均给患侧胸腔放置上下两根胸管，上胸管生理盐水冲洗，下胸管持续低负压吸引。

2护理措施

2.1术前护理

2.1.1心理护理

因患者属于二次手术，故术前均有恐惧、紧张、孤独、失望、忧伤、行为退化和情绪幼稚等心理状态[2]。因此，运用心理学知识，多与患者沟通，了解思想状况，说明手术的必要性，讲解术前术后与医务人员配合对手术成功的重要性，使患者解除顾虑，增强治疗信心，以最佳的心理状态接受手术。

2.1.2加强营养，改善全身状况

由于进食困难，许多患者术前存在营养不良、体质弱，因此，术前给予高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食，术后根据患者体重给予补液、静滴高营养，酌情输血或输血浆，以利于切口愈合。

2.1.3胃肠道准备，注意口腔卫生

术前一天少渣饮食，术前12小时禁食，4小时禁水。术前有明显食道狭窄和炎症的患者口服抗生素。有食物潴留者，术前晚用等渗盐水冲洗食管，以减轻组织水肿，降低术后感染和吻合口瘘的发生。（1）口腔护理：评估患者日常生活习惯，有无口腔内感染，如口腔溃疡、龋齿、牙周脓肿等；指导患者正确刷牙，常用漱口液漱口，有口腔内感染者对症处理。（2）冲洗食管：①术前常规饭后口服5%高渗盐水，每次30ml，每日3次；②严重梗阻的患者术前3天进全流质或禁食，每日用5%高渗盐水有效冲洗食管2次，术晨加洗1次。

2.2术后护理

2.2.1术后胃肠减压的使用和护理

有效的胃肠减压，可防止残胃扩张，减少消化液的浸泡和外漏，防止吻合口周围感染，有利于吻合口愈合。我们在持续有效使用负压引流器的前提下，术后24-48小时每隔30分钟或1小时，用注射器缓慢抽吸1次，重点查看胃管有无血块堵塞，确保胃管通畅，使用中的负压引流器，要求做到随时查看有无漏气，减压是否有效，严密观察引流液的性质和量，并记录。

2.2.2生命体征的监测

严密观察患者的生命体征，早期发现胸腔闭式引流液的颜色、性质及量的变化，认真听取患者的主诉，护理人员应熟知吻合口瘘的临床表现，对早期发现观察有着重要的意义。胸内吻合口瘘导致严重的纵膈炎及脓胸。吻合口瘘临床表现为术后持续发热或进食后突发的高热，有时可伴寒战、胸痛、呼吸困难、患侧呼吸音减弱、心率快。胸腔引流管引流物的性质发生改变，可以发现食物、唾液、胃液或脓液，脓液常因肠道菌寄生而奇臭。

2.2.3呼吸道护理

（1）鼓励患者咳嗽排痰，每2小时协助翻身拍背1次。当患者咳嗽时用双手压住两侧胸部，减轻切口疼痛，利于痰液排出。（2）给予雾化吸入，4次/天。（3）对于2例术后局限性肺不张、阻塞性肺炎患者，我们鼓励、督促其深呼吸、吹气球和简易呼吸器，一次或反复多次吹鼓。

2.2.4基础护理

（1）做好基础护理；（2）口腔护理;(3)皮肤护理；（4）密切观察生命体征和神志的变化。

2.2.5各种引流管的护理

保持有效的胸腔闭式引流，引流不畅患者的中毒症状就不会消失，吻合口浸泡在脓液中很难愈合。保持多个胸腔闭式引流管通畅，定时胸腔冲洗。每小时挤压一次或负压吸引，防止食物残渣阻塞。（1）胃管的作用是术后胃肠减压以利于吻合口愈合，若过早脱出或不通畅会失去有效引流；胃液过多致返流则会使吻合口愈合不良，若再次插管，不但增加患者痛苦，可能会穿破吻合口。（2）鼻肠营养管是食管癌术后的进食途径，必须保持管路通畅。（3）一般术后禁食6-10天，手术后第3-4天开始进行鼻饲。（4）胸腔闭式引流管的观察及管理。妥善固定，防止扭曲、脱落，保持胸腔闭式引流管通畅，准确观察并记录引流液的颜色、性质、量及负压玻璃瓶水柱随呼吸活动的幅度等，保持负压水封瓶的无菌。

2.2.6饮食护理

评估患者营养状况，改善身体条件，了解患者进食情况，并向患者讲解目的和意义，得到患者及家属的积极配合。术后过早进食、进坚硬食物或食团过大等均可诱发或导致吻合口瘘的发生。本组患者术后7-9天开始进食，根据营养师的配餐，严格按照清流食、流食、半流食、半食循序渐进，耐心指导患者。鼓励能进食者多进食营养丰富，高蛋白，易吸收的食物，如牛奶、鱼汤、鸡蛋等。指导患者细嚼慢咽，忌辛辣刺激性食物，不宜过冷过热。进食时宜取半卧位或者坐位，餐后活动30分钟再取平卧位。术后一般采用胃肠外营养（即TPN）与肠道内营养相结合，根据需要供应足够的蛋白质、氨基酸、脂肪、糖类、微量元素，保证总热量在2500卡/日以上。

2.2.7心理护理

护理人员要通过主动接近患者，同情并理解患者的痛苦，态度和蔼，尊重患者，设法取得患者信任，满足患者的合理要求，介绍治疗成功病例，利用健康教育的形式给患者及家属提供大量信息，讲解吻合口瘘的治疗新进展，以满足患者需求，降低其疾病不确定感。让患者了解病情，树立战胜疾病的信心和勇气，详细讲解疾病的临床症状和治疗方法，让患者积极配合治疗，使患者处于接受治疗所需要的最佳心理状态。

2.3预防并发症

吻合口瘘的患者由于消耗严重，易出现低蛋白血症，要加强基础护理预防褥疮发生。吻合口瘘患者易并发肺部感染等并发症，应根据胸腔引流物细菌培养及耐药试验可有效地选择抗生素。同时鼓励患者咳嗽，一方面可以有效排出脓液，另一方面促进肺复张并且防止肺部感染。做好口腔护理，经常让患者漱口，常规进行口腔护理，以减少口咽部细菌定植和上呼吸道细菌进入食道及下呼吸道的机会。

2.4出院指导

做好出院指导能使预防性护理得到延伸。进食方式：出院时叮嘱患者进食要细嚼慢咽，少量多餐，切忌暴饮暴食，至少在1个月内避免进干硬、固体食物，药丸（片）应粉碎后服用。进食后体位：指导患者进食后30-60分钟内避免平卧，睡觉时床头保持抬高10-15°，最好餐后做短时间的散步，必要时口服促进胃排空药物及抑酸药等，预防反流性食管炎。告知患者来院复查期间，给患者及家属讲清楚如出现无原因的发热、胸痛、呼吸困难，应及时来院就诊。

3讨论

吻合口瘘是食管癌术后常见的并发症之一，早期发现、正确处理是治疗此并发症的关键。护理人员对患者施以高质量的护理，并细致观察病情，预防食管吻合口瘘的发生，降低病死率。发生吻合口瘘后应积极处理伤口，充分引流，保证伤口清洁，做好心理护理，树立患者的信心，可促进瘘口的愈合。

术前要改善全身情况如营养不良、贫血、血浆蛋白过低、维生素缺乏等。术中应该采取一些预防措施，改进操作技巧，减少吻合口瘘的发生。术后应严密观察病情变化，严格执行各项无菌技术操作，做好各管道护理，严防并发症发生。本文总结了预防非手术因素导致食管胃吻合口瘘的护理措施，提示我们要引深护理内涵，在做好常规护理的同时，针对并发症做好预防性护理，以提高疾病护理的质量。

参考文献

[1]任光国，周允中主编：《胸外科并发症学》.北京.军事医学科学出版社2003.55-63.198-203.

[2]胡冬梅、杨宝燕、张艳：预防鼻饲饮食并发症的护理.中国实用护理杂志.2005.21（7）73-74.