浅析医疗保险档案信息化管理模式白元昊

浅析医疗保险档案信息化管理模式白元昊

白元昊

承德县职工医疗保险管理中心河北承德067400

摘要：在医疗保险档案管理信息化建设中还存在一些问题，相关人员对医疗保险档案管理信息化建设工作的重要性认识不足，信息化素养较低，医疗保险档案管理信息化建设也缺乏统一的标准等。我们要能够重视这些问题，能够积极解决问题，积极研究医保档案管理信息化建设的要点，完善档案管理信息化建设工作，以提升医疗保险档案管理工作的质量，为医疗保险事业的有效健康发展提供支持。

关键词：医保保险；档案；信息化；管理

引言：

随着全民医保进程的推进，医疗保险参保总人数已经基本实现全民覆盖。与原来医疗保险参保人员仅有城镇职工这一类人员相比，如今医疗保险档案管理对象具有广泛性、医保参保人员具有流动性等特点。如何做好全民医保形势下的档案管理工作，这是医疗保险经办机构面临的一个新课题。从科技进步的角度看，单纯的纸质档案已经难以适应新形势的要求，电子化、数字化、影像化无疑是今后的发展趋势。医疗保险的档案管理如何适应科技进步的要求，走管理现代化之路，也是医疗保险经办机构和医疗保险档案管理工作人员必须面对的一个现实问题。

1、医保信息化管理的基本要求

1.1提高医保档案信息化建设重视程度

医保档案信息化管理是信息化社会发展的必然要求，要想保证建设的顺利进行，必须增加档案信息化建设重视程度。一方面，医疗保险经办机构应该从上至下都应该认识到互联网时代医保信息化建设的必然性，也应该充分认识到医疗保险信息化建设的必然性，各级人力资源和社会保障行政部门及医疗保险经办机构负责人都要重视医保信息化建设，组织相关负责人制定详细的方案，并保证其贯彻落实到位，切实将各项建设要求和目标落到实处；另一方面，各级人力资源和社会保障行政部门及医疗保险经办机构要加大档案信息化投入力度，档案信息化是建立高水平的软硬件投入的基础之上的，这就要求医疗保险经办机构必须加大与之相关的配套软硬件的投入力度，保证医保档案信息化的顺利进行。

1.2统一建设标准、实现系统对接与信息共享

在医疗保险档案信息化管理当中，必须统一信息化建设的标准，最终实现职工医疗保险、城乡居民医疗保险、档案信息系统与其他档案信息管理系统实现互通与共享。在信息化建设当中，必须按照国家卫生信息标准体系进行顶层设计，统一医保与外部信息交换的数据源标准、数据集标准、分类与代码标准。在这些标准的基础上，共享电子文档规范、系统功能规范、系统建设技术规范和信息安全与隐私保障规范。在这里，可以借鉴先进地区的医疗保险档案信息化管理的经验，在医保档案管理当中做到信息一致性和准确性的信息编码标准，比如说疾病分类编码、病例组合标准、临床数据标准等，我国也可以根据自身的情况，建立和完善这些编码标准。这些问题的解决单纯的依赖地方医保机构是很难完成的，必须联合卫生行政部门，才能达到相关标准和要求。

2、医保档案管理的现状和存在的问题

2.1医疗保险档案管理的现状

目前我国医疗信息管理存在的主要问题是由于国内各地区中的发展极不平衡，各地区医疗信息管理知识不足和重视程度不高，信息管理人员水平提高缓慢，流程规范化管理及监督力度不强。从包括医疗保险档案在内的社保档案管理的现实情况看，这项工作还存在着一些薄弱环节。一是管理工作的进展不平衡。有的地方仍把档案管理视为医疗保险的一项附带性工作，摆不上中药位置，管理手段和管理条件也比较落后。二是缺乏统一管理和规范管理。

2.2保档案管理存在的问题

首先，对医疗保险档案信息化建设的艰巨性和复杂性认识不够。社会保险信息系统涉及面广、信息量大、数据交换频繁，是一项非常复杂的社会系统工程。狭义上的社会保障至少包括养老、医疗、工伤、失业和生育五个险种，其中还设计劳动力市场和其它综合业务。广义上的社会保障则是涵盖卫生、民政，社区服务和公安户籍管理等在内的一系列的现代化社会保障体系。从整个系统建设参与部门来看，在系统建设过程中需要协调信息化建设、人力资源和社会保障、卫生、民政、药监、质量技术监督、财政以及金融等相关部门关系。

其次，政策制度的制定和实施过多依赖于信息化管理系统。医疗保险档案管理系统涉及面广、金额大、业务量大、政策性强，关系到群众的切身利益。因此只有采用先进的计算机及网络技术，才能确保系统的安全、可靠，才能为社会提供优质高效的服务。

另外，医疗保险档案系统业务纷繁复杂，在数据上既包括参保人员的数据、参保企业的数据，又包括各险种业务和财务的数据，在应用流程上既有横向并联又有纵向串联，同时系统和外界有着千丝万缕的联系。医保档案信息化管理需要建立一个跨界数据库。

3、医疗保险档案管理信息化模式

开发利用医疗保险档案信息资源，首先要按规定做好档案业务工作，直接用档案为人力资源和社会保障行政部门、医疗保险经办机构、参保单位和参保人员、定点医院、药店等单位和个人提供所需档案信息。

其次要做好医疗保险档案信息的分析和预测，挖掘档案中的有用档案信息资源，编制二次档案文献。医保单位要利用档案搞好制度改革和提高对参保人员的服务质量；参保单位和参保人员要利用档案保障本单位和个人的合法权益；定点医院和定点药店要利用档案提高对参保人员的服务水平和服务质量，以及为其他有关部门提供职业病防治方案等。

加快对医疗保险档案化管理人员的培养。建立完善的信息化管理机构，经考核选拔出符合要求的各级信息主管及管理人员。在医学院校设立医保档案管理专业，在职人员要增加信息管理的水平，结合新时期医疗保险的状况，尽快专业学习内容，完善相关制度。

4、实现医疗保险档案信息化管理的意义

医疗保险档案信息化管理，不仅是医疗保险发展和生存的需要，而且对实现医疗保险的管理信息化具有非常重要的意义。

4.1有利于真实地反映医疗保险活动，便于进一步完善医疗保险制度。医疗保险档案是医疗保险业务工作中直接形成的历史记录，将为完善医疗保险制度提供详实、真实的依据。

4.2有利于加强对医疗保险基金的监管。医疗保险基金由医疗保险经办机构负责经办，纳入财政预算管理，专款专用。要建立由政府代表、单位代表、工会和职工代表、专家代表参加的职工医疗保险基金管理监督委员会，定期考察医疗保险基金的收支，运营及管理情况，并向社会公布。审计部门要定期对医疗机构的收支情况进行审计。这些都离不开医保档案的信息化管理。

4.3有利于保障公民权益。医疗保险与广大参保人员的切身利益休戚相关。推行新的医疗保障制度，其根本目的之一便是为参保人员提供基本医疗保障。医疗保险档案中诸如参保人员登记表、参保人员变更表、长居外地申请表等都反映，记录着参保人员的权利，同时，这些档案也记录着公民个人信息等隐私，应受到保护。

5、结束语

总之，各地区的医保机构都需要重视医疗保险档案信息化建设工作，要认真研究档案信息化建设中存在的问题，加大档案信息化建设的投资力度。积极研究医疗保险档案管理信息化建设的要点内容，能够通过多种方式提升档案管理信息化建设的质量，这样，才能有效提升档案管理工作效率与质量，满足不同主体的信息需求。

参考文献：

[1]王爱荣.浅析医疗保险数据信息的采集、开发和利用[J].中国卫生经济，2004（1）.

[2]田艳.医保信息系统如何融入金保工程[J].中国社会保障，2011（1）.