经皮椎弓根螺钉内固定联合经伤椎椎弓根植骨治疗胸腰椎骨折

经皮椎弓根螺钉内固定联合经伤椎椎弓根植骨治疗胸腰椎骨折

蒋明辉陈立杨骞

长沙市第三医院骨科湖南省长沙市410015

摘要：目的：评价经皮椎弓根螺钉内固定联合经伤椎椎弓根植骨治疗胸腰椎骨折的临床效果。方法：对2011年7月至2013年7月收治的20例胸腰椎骨折患者进行回顾性分析，其中男12例，女8例；年龄21～53岁，平均（32±2.5）岁。均采用经皮椎弓根螺钉内固定联合经伤椎椎弓根植骨，记录手术时间，出血量，术后伤口疼痛VAS评分，并通过X线片、CT扫描比较手术前后椎体前缘高度，后凸cobb角、椎管矢状径占位（worter指数）的变化。结果：手术时间为70-100分钟，平均80分钟，；术中出血量30-110ml，平均为60ml，术后伤口疼痛VAS评分2-4分，平均3分。所有患者均得到12-18个月随访。平均14个月。术后均未发生内固定失败，矫正椎体高度未丢失。结论：经皮椎弓根螺钉内固定联合经伤椎椎弓根植骨对脊柱稳定结构破坏小，患者术后恢复快，同时经伤椎椎弓根椎体内植骨可以有效填充椎体内骨缺损空腔，减少术后椎体高度的丢失。是治疗胸腰椎骨折有效的微创手术方式。

关键词：胸腰椎；骨折；椎弓根螺钉；经皮；经椎弓根植骨

胸腰椎骨折是临床中常见损伤，自1963年Roy-Camille等报道应用椎弓根螺钉系统治疗胸腰椎骨折以来，后路开放切开复位短节段椎弓根钉棒内固定术已经逐步成为了治疗胸腰段骨折的主要方法[1，2]，但是常规后路切开经椎弓根内固定术，须广泛剥离组织，手术创伤大，出血多，康复时间长。所以对不需行椎管减压但不稳定的胸腰椎骨折，近年来采用经皮椎弓根内固定的方法治疗。随着微创脊柱手术技术的发展，很多学者又发现伤椎复位后椎体内骨小梁支架结构未能同时恢复，产生蛋壳现象，使椎体缺乏结构及生物力学强度，应力集中在钉棒系统上，导致内固定疲劳失效及伤椎的塌陷和矫

正度的丢失[3]。本院自2011年7月至2013年7月对20例胸腰椎骨折患者行经皮椎弓根螺钉内固定联合经伤椎椎弓根植骨术取得较好临床效果。现报告如下。

1、资料与方法

1.1一般资料本组20，男12例，女8例.年龄21～53岁，平均（32±2.5）岁。均为无神经症状的单节段胸腰椎骨折患者。受伤原因：高处坠落伤13例，交通事故6例，重物砸伤1例受伤节段：T11骨折2例，T12骨折6例，L1骨折9例，L2骨折2例，L3骨折1例。椎管占位≤椎管矢状径1/3。参照胸腰椎骨折的Denis分型[4]：B型12例，C型8例。术前伤椎节段后凸Cobb角25~53°，平均37.2°。椎体塌陷26%~55%，平均35%。椎体后缘骨块侵入椎管矢状径0％~30%，平均12.6%。受伤到手术间隔时间为5h-10天。本组选择标准：①单节段胸腰椎骨折，无神经损伤症状；②椎管狭窄<30%，

1.2手术方法

患者全身麻醉后俯卧于技术手术软垫，腹部悬空，C臂透视定位伤椎上下各一个椎体椎弓根并标记。再定位伤椎压缩较重侧的椎弓根并标记。分别于标记点纵行切开皮肤，皮下及筋膜层，皮肤切口长约1.5cm。软组织扩张器逐级扩张至小关节位置，在C臂透视下选取进针点，建立钉道，探查钉道四周均未突破骨皮质。置入适当大小及长度椎弓根螺钉，剪取适当长度连接棒弯成一定幅度，从一端经肌肉下层插入上下两枚螺钉卡槽，拧入钉帽，同样方法插入另一侧连接棒。通过体位复位及转动连接棒将伤椎复位，拧紧钉帽。C臂透视见伤椎复位满意。松开伤椎压缩较重的一侧连接棒，C臂透视下经标记点进针经伤椎椎弓根建立骨道插入经椎弓根植骨漏斗，掏取髂后松质骨或将同种异体骨磨成骨粉经植骨漏斗通道填入椎体内。（如有椎体中部骨块复位不满意可用长条形器械进行撬拨复位）。再次透视，椎体复位满意，内固定位置良好，冲洗伤口，置负压引流管管引流，逐层缝合伤口。

1.3术后效果评价

所有患者术前、术后均行X线检查，部分压缩较重考虑有椎管占位或后方结构有损伤的患者行CT检查及MRI检查。手术效果的评价从椎体前缘高度、脊柱Cobb′s角、椎管狭窄程度、腰背痛、神经功能恢复情况、内固定并发症等方面进行。伤椎前缘高度按伤椎前缘高度/正常椎体前缘高度来评价，即伤椎前缘高度测量值与其上下相邻椎体前缘高度之和的平均值之比再乘以100%；脊柱Cobb′s角即沿伤椎上位椎体的上终板和下位椎体的下终板画直线所形成的夹角；椎管狭窄程度以椎管正中矢状径表示，即伤椎正中矢状径与上下相邻椎管平均矢状径的比值；腰背痛按VAS评分标准。

1.4统计方法

脊柱cobb角采用t检验，其余检验均采用卡方检验

2、结果

本组20例术后无切口感染，无下肢神经症状等并发症发生，手术时间为70-100分钟，平均80分钟，；术中出血量30-110ml，平均为60ml，术后疼痛明显减轻，伤口疼痛VAS评分2-4分，平均3分。所有患者均得到12-18个月随访。平均14个月。术后均未发生内固定失败，矫正椎体高度未丢失。平均术后2周即带支具下床活动。术前、术后后凸Cobb角、椎体前缘高度、椎管矢状径占位（worter指数）、VAS评分见表1。

3、讨论

椎弓根螺钉内固定技术具备创伤小、手术操作相对简单、可提供三维矫正和坚强的内固定等优点，现已在临床上广泛应用于治疗胸腰椎骨折[5]，虽然采用椎弓根钉系统可以在早期恢复椎体高度，但是压缩较多的椎体在经椎弓根螺钉复位后，椎体内因骨小梁结构被破坏，椎体内骨质缺损而形成了椎体内空隙，即“蛋壳样”椎体。Goutallier和Louis认为椎体内空隙不会发生骨愈合，而是纤维性组织填充，如不能同时重建前中柱稳定性，随着患者下床活动，骨折椎体的前柱支撑力不足而使椎体前缘压缩，从而引起一系列的并发症[6]，如断钉、松动，椎体前缘高度丢失，Cobb角变大，继发腰椎不稳及椎管狭窄等。治疗胸腰椎骨折在应用经皮椎弓根螺钉复位内固定的前提下，采用经椎弓根植骨有以下优点：1、经皮椎弓根螺钉避免了大面积剥离椎旁肌肉，减少术后腰背痛的发生及延缓腰椎退变的速度。2、术中可以将椎体中央椎弓根螺钉不能复位的骨块进行撬拨复位，延缓术后相邻椎间盘退变的速度。3、有效填充椎体内骨缺损部位，重建前中柱稳定性，增加椎体的支撑力，减少术后椎体高度丢失、内固定失败的可能性。

经皮椎弓根螺钉内固定联合经伤椎椎弓根植骨对脊柱稳定结构破坏小，患者术后恢复快，同时经伤椎椎弓根椎体内植骨可以有效填充椎体内骨缺损空腔，能加强椎体的强度和支撑功能，减少术后椎体高度的丢失。是治疗胸腰椎骨折有效的微创手术方式。

参考文献：

[1]GelbD，LudwigS，KarpJE，etal.Successfultreatmentofthora－columbarfractureswithshort-segmentpedicleinstrumentation[J].JSpinalDisordTech，2010，23（5）：293-301.

[2]VerlaanJJ，DiekerhofCH，BuskensE，etal.Surgicaltreatmentfracturesofthethoracicandlumbarspine：asystemicreviewoftheliteratureontechniques，complications，andoutcome[J].Spine，2004，29：803-814.

[3]张贵林，荣国威.脊柱胸腰段骨折术后椎弓根螺钉断裂及弯曲松动的原因分析[J].中华骨科杂志，2000，20（8）：1152－1153.

[4]DenisF.Thethreecolumnspineanditssinificanceintheclassficationofaccetethoracolumbarspinalinjuries.Spine，1983，8：817

[5]MolinariRW.Dynamicstabilizationofthelumbarspine[J].CurrOpinOrthop，2007，1：215-220.

[6]梁必如，刘景发，苏培基等.经椎弓根内固定椎体植骨治疗胸腰椎骨折初步报告.中国脊柱脊髓杂志，2003，10：627

Objective：evaluationofpercutaneouspediclescrewfixationcombinedwithvertebratreatmentofthoracolumbarfractureswithtranspedicularboneresults.Methods：20casesofthoracolumbarfracturestreatedfromJuly2011toJuly2013withretrospectiveanalysisof12males，8femalesaged21~53sui，average（32±2.5）yearsold.Percutaneouspediclescrewfixationcombinedwithscrewtranspedicularbone，recordsoperatingtime，bleeding，postoperativeVASpainscore，andcomparedbyxrayandCTscanbeforeandaftersurgeryofvertebralheightfront，Cobbkyphosisangle，sagittaldiameterofthespinalcanallesion（worterindices）changes.Results：theproceduretimewas70-100minutes，averaging80minutes；intraoperativebleeding30-110ml，withanaverageof60ml，postoperativewoundpainVASscore2-4points，anaverageof3minutes.Allpatientshad12-18monthsfollow-up.Anaverageof14months.Thereisnofailureaftersurgery，correctionofvertebralbodyheightisnotlost.Conclusion：percutaneousvertebralpediclescrewfixationcombinedwithinjuryofspinetranspedicularbonestructuredestructionofsmall，postoperativerecoveryinpatientswithfast，whilevertebralpediclebonegraftofvertebralbodyviawoundscaneffectivelyfillbonedefectsofvertebralbodycavities，reducespostoperativevertebralbodyheightloss.Istheeffectivetreatmentofthoracicandlumbarfractureswithminimallyinvasivesurgery.