妊娠期肝内胆汁淤积症诊断治疗略述

妊娠期肝内胆汁淤积症诊断治疗略述

顾海峰

顾海峰(保定市南市区妇幼保健院河北保定071000)

【摘要】ICP对孕妇及胎儿都可能造成严重的影响，须引起足够的重视。通过对55例妊娠期肝内胆汁淤积症患者的诊断及治疗，证明通过药物综合治疗是有效的。积极正确处理妊娠期肝内胆汁淤积症可明显减轻孕妇的瘙痒症状，降低围生儿的胎儿窘迫、新生儿窒息等的发生率，提高胎儿的生存质量。

【关键词】妊娠；肝内胆汁淤积症；诊断；治疗

【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）02-0249-01

妊娠期肝内胆汁淤积症是妊娠中晚期的特有的一种并发症，主要以皮肤瘙痒、黄疸、伴血清胆汁酸升高和轻度肝功能损害为特征，是引起流产、早产、胎儿宫内窘迫、产后出血、死胎的主要原因之一。其发病机制尚未明确，多认为是在遗传易感性的基础上，与体内雌激素水平的升高、免疫失衡和环境等因素有关。现将我院收治的55例妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)的治疗体会，报道如下：

1一般资料

55例患者年龄20～36岁，平均23.8岁。初产妇48例，经产妇7例；孕早期1例，孕中期45例，孕晚期9例。

实验室检查:丙氨酸氨基转移酶(ALT)：正常2例，升高低于3倍以下18例；总胆汁酸(TBA)：15～92.5μmo/L；血总胆红素(TBIL)全部超过正常，其中21例在80μmo/L以下；碱性磷酸酶(ALP)均超过正常范围。符合Reyes在2006年总结的诊断标准，如下：①妊娠期皮肤瘙痒是最突出的症状；②ALT轻中度升高，血清胆酸浓度显著升高，可达正常值的100倍，且在皮肤瘙痒与其他实验室指标改变前已升高；③有黄疸者，血清总胆红素及直接胆红素升高，总胆红素波动在2015～8515μmol/l左右；④妊娠是皮肤瘙痒、黄疸及生化指标异常的唯一原因；⑤最重要的是所有症状、体征及生化异常在分娩后即消退，血胆酸及碱性磷酸酶水平在产后4～6周恢复正常。

对ICP的诊断主要是根据临床症状、实验室检查和排除其他疾病。目前尚无单一的症状、体征和实验室指标能作出ICP确诊。

2治疗

①一般治疗:卧床休养、低脂饮食、适当镇静，定时吸氧，连续监测胎动；

②药物治疗:地塞米松12mg/d，口服，7d后逐渐减量，疗程10d；熊去氧胆酸(UDCA)100mg，3次/d，口服20d；鲁米那30mg，3次/d或睡前服用，平均2周1疗程；消胆胺每次2～3g，2～3次/d，平均2周1疗程，故仅用于重度ICP患者；硫酸舒喘灵2.4～4.8mg/6～8h，必要时可静滴硫酸镁10～15g/d；产前应用维生素K1，静脉或肌肉注射10mg/d，共2～3d，产后新生儿可用维生素K1，肌肉注射5mg/d，共2～3d；10%葡萄糖液500ml、维生素C2～3g，丹参注射液6～8ml，每日静脉点滴，7～10d1疗程。

3结果

①瘙痒:治疗后瘙痒症状有所减轻，瘙痒症状于产后迅速消失，最短者1d，最长者6d，平均2.5d；②延长孕周:治疗后延长妊娠时间最短者3d，最长者22d，平均8.6d，分娩时孕周最小者35+5周，最大者39+6周，平均36+3周；③分娩情况:55例ICP患者中剖宫产42例(占764%)，阴道分娩13例(23.6%)，新生儿阿氏评分<7分4例，无重度窒息及新生儿死亡；④黄疸及转氨酶:产后7d复查，胆红素、胆汁酸升高的55例全部降至正常。38例转氨酶恢复正常。余17例较产前有明显下降，但尚未降至正常范围。

4讨论

ICP是妊娠期特发的胆汁淤积，分娩后其症状很快好转。ICP病因不明，目前大多数学者认为雌激素升高是引起ICP的主要原因，雌激素影响胆汁形成和排泄最终导致ICP发生，发生机理可能为：①影响细胞膜转运蛋白。位于肝细胞膜和胆管上皮细胞膜上的特殊转运蛋白，介导了肝脏对胆汁酸盐及其他一些有机阴离子的摄取和分泌。在雌激素诱导的孕鼠ICP模型中发现，雌激素可以通过肝细胞表面的雌激素受体作用于肝细胞，进而影响胆酸转运蛋白质的合成，使多种胆酸代谢相关的蛋白质表达降低，胆汁代谢发生改变而最终导致胆汁淤积；另外，雌激素还可通过减少肝内胆盐结合蛋白而导致胆汁酸盐逆向流入肝窦状隙，从而减少胆汁分泌。②Na+K+ATP酶活性下降。胆汁酸必须依赖钠通道及载体才能进入肝细胞并从肝细胞分泌到毛细血管，而雌激素可使Na+K+ATP酶活性下降，导致胆汁淤积。③雌激素异常代谢。雌三醇的代谢产物中D环葡萄糖醛酸雌激素与胆汁酸结构相似，可能发生载体竞争性抑制作用而导致胆汁淤积。

ICP治疗目的是缓解瘙痒症状，恢复肝功能，降低血胆酸水平，注意胎儿宫内状况的监护，及时发现胎儿缺氧并采取相应措施，以改善妊娠结局。大多数轻症病例，卧床休养、低脂饮食、适当镇静等措施在一定程度上可缓解瘙痒，还可以部分改善生化指标，但不能改变胎儿预后。严重病例则需药物治疗。目前针对此病尚无特效药物，多采用综合疗法。地塞米松通过抑制胎儿肾上腺硫酸去氢表氢酮分泌而降低胎盘雌激素的产生，缓解肝内胆汁淤积，并能促进胎肺成熟；熊去氧胆酸可增加胆酸池的亲水性，防止胆酸池疏水成分对细胞膜的损害；鲁米那影响胆酸合成并促进胆汁酸分泌排泄，同时可缓解瘙痒，改善睡眠；消胆胺在肠腔中与胆汁酸紧密结合随粪便排出，阻断胆汁酸肝肠循环而促进其排泄，但进一步影响脂肪及脂溶性维生素吸收，故仅用于重度ICP患者，使用时适当补充维生素K；以上用药目的是为促进胆汁排泄，改善肝内胆汁淤积，缓解瘙痒症状，改善睡眠状态，促进胎肺成熟。因胆汁酸能诱发子宫收缩，所以在治疗中常规应用硫酸舒喘灵来抑制宫缩，改善胎盘灌流，防止早产。本组病例中，治疗后延长妊娠时间最短者3d，最长者22d，平均8.6d。55例ICP患者中剖宫产42例(占764%)，阴道分娩13例(23.6%)，新生儿阿氏评分<7分4例，无重度窒息及新生儿死亡。证明这样做是有效的。ICP对孕妇及胎儿都可能造成严重的影响，须引起足够的重视。瘙痒是一个最初引起人们警觉的症状。也是唯一的重要的最早出现的症状。根据研究胆汁酸的升高早于瘙痒症状两周，不可能定期检测胆汁酸来观测ICP的发生。所以发现皮肤瘙痒，须及时检测胆汁酸，确定为ICP后，应积极治疗控制病情，改善胎盘灌流，尽可能延长妊娠时间至≥孕35周，根据胎儿情况适时结束妊娠。当胎儿胎盘娩出后，雌激素迅速下降，则产后瘙痒等自然缓解。

参考文献

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作者简介：顾海峰(1973-),女,本科,医师,研究方向：妇产科临床。