急性有机磷中毒“反跳”与“中间型综合征”的临床监护体会

急性有机磷中毒“反跳”与“中间型综合征”的临床监护体会

刘君

刘君(山东省荣成市人民医院264300)

【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2010)33-0356-02

急性有机磷中毒居各类急性中毒之首，是常见的急危重症之一。大部分中毒者通过迅速彻底清除毒物、解毒药的应用、紧急复苏及对症治疗，能达到较好的救治效果。但有部分患者因多种原因在症状缓解的恢复期出现“反跳”、“中间型综合征”，病情急剧恶化，甚至死亡。护理人员如能严密监护病情的细微变化，及时发现“反跳”、“中间型综合征”的先兆，协助医师采取有效的治疗措施，可避免病情的进一步加重。本文回顾性分析急性有机磷中毒“反跳”病历资料19例、“中间型综合征”病历资料8例，总结出以下几点监护体会，供同仁参考。

一般资料：19例“反跳”，男11例，女8例，年龄24-78岁。中毒种类：敌敌畏8例，甲胺磷5例，敌百虫4例，对硫磷2例。“反跳”发生的时间：中毒后第2天3例，第3天5例，第4天4例，第5天5例，第6天1例，第7天1例。8例“中间型综合征”，男5例，女3例，年龄28-75岁。中毒种类：乐果4例，敌敌畏3例，甲胺磷1例，“中间型综合征”发生的时间：中毒后第1天1例，第2天3例，第3天2例，第4天2例。

例1：男48岁，因喷洒对硫磷5小时，头晕、多汗、恶心、呕吐、腹痛1小时入院。经常规处理，入院后2小时即达到“阿托品化”，病人口干、皮肤干燥、颜面绯红、瞳孔直径由入院时2mm达到4mm、肺部湿性啰音消失、心率由入院时52次/分增加到84次/分，反复小剂量注射阿托品，维持“阿托品化”状态。于中毒后第5天病人又出现头晕、乏力、恶心、多汗、瞳孔直径缩小至2mm，心率减慢至56次/分，护理人员即刻向主治医师汇报了患者的病情变化，初步诊断为“反跳”，遂加大阿托品的用量，缩短给药间隔时间，于1小时后重新达到“阿托品化”。分析查找原因，主要是病人入院后虽然脱去了污染的衣服，但未遵医嘱清洗污染的皮肤所致。随即在护理人员的亲自监督下，用大量清水清洗皮肤，并重新更换衣服。经上述处理，病人未再出现“反跳”，住院23天治愈出院。

例2：女，39岁，因口服乐果100ml1小时入院。经常规反复洗胃、导泻、应用阿托品、氯解磷定等治疗后，急性中毒症状于入院后2小时消失，并维持于“阿托品化”状态。于中毒后的第3天，病人突然先后出现抬头困难、眼球活动受限、肩关节活动无力、吞咽困难、呛咳、呼吸困难等表现，护理人员观察到上述变化，立即向主治医师汇报，初步诊断为“中间型综合征”，即刻给予人工机械通气，并转入重症监护室，经治疗16天后上述症状逐渐消失，住院25天治愈出院。

监护体会：护理人员协助医师监护“反跳”、“中间型综合征”，抢救病人的生命，至少应做到以下几点：

1、要有高度的责任心和为患者健康服务的使命感，要做到这一点，不是一句口号，而是实实在在的行动。像例1中病人未遵医嘱、护理人员也没有亲自监督病人清洗污染的皮肤，毒物慢性吸收，导致了“反跳”的发生；也由于护理人员密切监护及早发现了“反跳”先兆，亡羊补牢，没有导致病情的进一步恶化。

2．要熟练掌握“反跳”、“中间型综合征”的有关知识，否则即使出现明显的病情变化，也是视而不见。本组19例“反跳”病例，均符合有关文献的报道：“反跳”发生于有机磷中毒后2-8天，临床症状好转，又重新出现中毒症状。当观察到有机磷中毒的病人在恢复期出现胸闷、气短、多汗、流涎、恶心、呕吐、面色由潮红转白、瞳孔缩小、血压升高、体温下降、精神萎靡等异常，即应考虑到发生了“反跳”。

本组8例“中间型综合征”均符合有关文献的报道：“中间型综合征”多发生在重度有机磷（甲胺磷、敌敌畏、乐果、对硫磷）中毒后24-96小时及复能剂用量不足或对毒物疗效差、疗效不明显的患者。经治疗胆碱能危象消失、意识清醒或未恢复和迟发性多发神经病发生前，突然出现屈颈肌和四肢近端肌无力和第Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ对脑神经支配的肌肉无力，出现睑下垂、眼外展障碍、面瘫和呼吸肌麻痹，引起通气障碍性呼吸困难或衰竭，可导致死亡。

护理人员应密切观察患者是否有眼球活动受限、抬头、曲颈、耸肩无力、声音嘶哑、吞咽困难、呛咳、肢体近端肌肉无力、呼吸困难、腱反射减弱或消失等表现，若出现上述某些表现，应高度警惕发生了“中间型综合征”，协助医师及时处理。

总之，在抢救有机磷中毒过程中，护理人员应严密监护病情变化，细致观察病人有无“反跳”、“中间型综合征”的先兆表现，以提高抢救的成功率。