ICU患者经颈内静脉途径中心静脉置管术的护理

ICU患者经颈内静脉途径中心静脉置管术的护理

田凌卢海芹孙艳

田凌卢海芹孙艳（中国贵航集团302医院ICU561000）

【中图分类号】R472【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2011）17-0090-02

【摘要】中心静脉置管术是重症患者术中及术后监测、补液输血、胃肠外营养（TPN）、输入各种抢救药物的重要通路，目前已被广泛推广，尤其是在ICU、CCU等重症监护室应用更为广泛。但此项技术与外周静脉留置针相比，对无菌操作要求更为严格，在穿刺过程中及导管的护理不当会引起感染、心律失常、堵管及导管脱出、裂断等并发症，因此掌握中心静脉置管的途径、方法、置管前后的护理及预防可能出现的并发症非常重要。经颈内静脉途径穿刺置管具有刺激性小、置管时间长，置管后患者的活动不受影响，相对不易造成自发性气胸等优点，因此临床上采用的比较多。但需要ICU护士高度警惕经血行导管的相关感染的发生，护理显得尤为重要。

【关键词】ICU经颈内静脉途径中心静脉置管术临床应用护理

一中心静脉置管的途径

一般包括4种途径：经颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉、及颈外静脉途径穿刺。

在这4种途径中经颈内静脉途径置管刺激性小、置管时间长，置管后患者的活动不受影响，相对不易造成自发性气胸，操作技术容易掌握等优点，因此临床上采用的比较多。

二中心静脉置管前的护理

1.心理护理：耐心向患者讲解置管的目的、作用及注意事项，以取得患者的合作，减轻患者的紧张情绪。

2.穿刺前的准备：行颈内静脉穿刺时，应让患者去枕平卧，颈背下垫一小枕，使穿刺点向前挺出，穿刺侧上肢外展90°，头转向对侧45°～60°，头低足高20°，以吸气末可见颈内静脉充盈为妥，有严重呼吸困难不能平卧的患者，可行半卧位或坐位穿刺置管。

3.心律失常、心绞痛：心律失常及心绞痛主要是因为钢丝及导管的不良刺激引起。应避免钢丝和导管置入过深，一般置入深度为12～13cm，心电图异常者，可在心电监测下进行穿刺术。

三置管过程中的护理

穿刺时要严格执行无菌技术原则，尽量减少人员走动，与手术者密切配合，正确选择穿刺点，尽量提高一次穿刺成功率。

四置管后导管的护理

1.预防感染：感染是中心静脉置管的主要问题，所有静脉置管操作时应严格执行无菌操作规程和手卫生，接触病人和操作前后应洗手或手消毒；注意营养液无菌配制、导管插入部分与皮肤出口处的接触等。

对于短期留置的血管内导管，皮肤定植细菌通过皮下隧道移植到导管尖端，随后引起感染，为最常见的感染途径（通常置管后10天以内发生感染）；对于长期留置导管，导管头被细菌污染，导管腔发生细菌定植，引起感染（通常置管30天以后发生感染；较少情况下，血行播散的细菌可种植于血管内导管，形成新的感染灶。

导管感染的诊断依据①局部红肿、疼痛，局部观察：观察伤口有无红、肿、热、痛，有无渗血、渗液，以便及时处理，局部适度按压，24h内局部用冰敷，减少出血；24h后局部用湿热敷，以利血肿消散；②皮下隧道有脓性分泌物；③血培养阳性；④出现与透析相关的周期性畏寒、寒战、高热，血象升高。

预防感染的方法：静脉留置引起的局部感染或全身感染是导管使用中最重要，最严重的并发症，是导管废用的主要原因之一。换药在颈内静脉留置的护理中起到十分重要的作用，正确的换药方法能有效地预防感染，延长置管时间。目前我们采用的换药方法是：0.5%碘伏局部消毒，用3L一次性敷贴固定，每周换药3-5次，做好无菌操作，减少导管感染的关键是无菌操作，所有的操作者必须具有无菌观念，操作前后要洗手，操作过程中需要戴口罩。对无菌操作不严的紧急置管，应在48h内更换导管，选择另一穿刺点，怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，拔出后用无菌专用敷贴或无菌纱布敷料覆盖穿刺部位，但不要为预防感染而定期更换导管。

2.导管脱出、裂断：由于颈部活动度大，出汗易致贴膜失去黏性，穿衣和睡眠中，尤其是翻身叩背及其他生活护理时，不慎易将导管拉出等均是导管脱出的原因。导管出皮肤的出口处可用丝线缝合双道结扎固定在皮肤上，不仅护理方便，且患者活动的受限制程度降低，避免了导管的脱出。

3.保持导管通畅：防止导管滑出、折叠、扭曲，防止液漏，操作时动作轻柔，防止牵拉静脉导管，嘱患者睡眠时取平卧或健侧卧位，防止导管压迫或移位，在输液的过程中，要注意观察输液速度，避免管路打折及脱落，保证液体顺利输入。

4.管腔堵塞：导管管腔堵塞是长期应用静脉治疗或遇到的又一重要问题，常常因此而需要换管或重新穿刺。一般认为引起导管堵塞的原因包括血块、纤维素血栓形成或药物沉积。因此每当完成输液后要用封管液封管：①生理盐水②肝素钠溶液。封管方法：采用肝素稀释5ml或者生理盐水5ml经头皮针正压封管，无论采用生理盐水或肝素钠溶液哪一种药物封管，均需掌握正确的封管方法即正压封管法，应边拔针边推注入，否则，拔针时所产生的回吸力可使血液至套管针内，造成堵塞。

5.预防发生空气栓塞：空气栓塞是中心静脉置管最严重的并发症，一旦输液装置脱离，空气将随着患者的呼吸快速进入血液，造成肺动脉栓塞等严重后果。因此，应加强巡视，尤其当应用肝素帽及三通时要衔接牢固。

6.病人洗澡或擦身时要注意对导管的保护，避免导管浸入水中。

7.输液管更换不宜过频，但在输血、输入血制品、脂肪乳剂后或停止输液时应及时更换。

8.ICU专职护士负责留置导管的日常护理；尽早拔除导管。

参考文献

[1]洪小玲.中心静脉置管术在ICU患者中的应用体会.海南：海南医学，2010，18.

[2]刘兰，王英.现代临床护理服务的探索和实践.宁夏：中华现代护理学杂志，2009,01.

[3]导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）,卫生部2010年11月29日卫办医政发〔2010〕187号印发.