胰十二指肠切除术后胰瘘的临床分析

胰十二指肠切除术后胰瘘的临床分析

高新基

高新基（福建省第二人民医院外一科福建福州350000）

【摘要】目的探讨不同胰肠吻合方式与胰瘘的发生关系，分析胰瘘发生的原因及其防治方法。方法回顾性分析福建省第二人民医院2000年1月到2010年7月行胰十二指肠切除术后病人的临床资料。根据胰肠吻合方式的不同，比较不同胰肠吻合术后胰瘘的发生率有无显著性差异。结果术后并发症有24例，发生率为23.1%，胰瘘4例，发生率为3.8%，端端吻合胰瘘发生率为2.8%（2/71）,端侧吻合胰瘘发生率为6.1%,（2/33），二者间无显著性差异（P＞0.05）结论根据术中了解的胰腺组织的质地、胰管的粗细及肠管直径等具体情况及术者的经验和技术，选择合适择的胰肠吻合方式有可能降低胰十二指肠切除术后胰瘘的发生。

【关键词】胰十二指肠切除术胰瘘

【中图分类号】R619【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）23-0080-02

胰十二指肠切除术(pancreatoduodenectomy,PD)是腹部外科最为复杂的手术之一，其手术范围大、难度高、时间长、出血多，其中胰瘘是最常见、最严重的并发症之一[1]。一旦发生胰瘘，常可致严重的腹腔感染和出血，是导致胰十二指肠切除术后患者死亡的主要原因，因此如何预防、减少胰瘘的发生，是目前胰腺外科要解决的主要问题，现对我院2000年1月到2010年7月行PD术后病人的临床资料进行回顾性分析，探讨不同胰肠吻合方式与胰瘘发生的关系，现报道如下。

1.资料与方法

1.1一般资料：本组104例病例中，其中男性66例，女性44例。年龄30-79岁，平均59.5岁。所有病人术后均经病理组织学检查证实，其中胰头癌27例，壶腹部癌35例，十二指肠癌17例，胆总管下段癌12，胰腺良性病变8例，十二指肠良性病变2例，胆管炎2例，多发性恶性胰岛细胞瘤1例。术前病人平均血清白蛋白为36.3±4.0g/l,平均血清胆红素水平154.6±100.0umol/l;平均手术时间为5.7±0.6h,术中失血量400～2500ml不等。

1.2手术方法：所有病人均行PD术，根据术中具体情况，采取不同胰肠吻合方式。常规胰液外引流，胆管内放置T管引流，胰肠吻合口、胆肠吻合口附近放置引流管。端端吻合：游离远端空肠及胰腺断端各2.0cm，胰管内置入有侧孔的细硅管引流并固定，距断端2cm处将胰腺后壁与空肠后壁浆肌层的以3-0的prolene线间断缝合（暂不打结），全部缝妥后，逐一打结对拢。再以3-0的prolene线连续缝合胰腺与空肠全层，引流管在距胰肠吻合口远端15cm处经空肠引出体外，同理在距断端2cm处空肠前壁浆肌层与胰腺前壁缝合，使胰腺断端套入空肠2cm。端侧吻合：关闭远端空肠，游离胰腺断端3cm，胰管内置入有侧孔的细硅管引流并固定，距空肠残端约6-8cm处将胰腺后壁与空肠襻的对系膜缘相对应部位以3-0prolene连续缝合，靠拢，暂不打结。缝合时肠边距与胰腺边距各位1cm，针间距为0.5cm。根据胰管大小，在相对应处的空肠襻上切开肠壁全层，以4-0可吸收线连续缝合胰管后壁与空肠后壁全层，轻柔收紧3-0prolene线，用血管钳提起prolene线两端，引流管在距胰肠吻合口远端15cm处经空肠引出体外，后继续以4-0可吸收线连续缝合胰管前壁与空肠前壁全层，再以3-0prolene连续缝合吻合口前壁，收紧打结。

1.3胰瘘的定义：国际胰瘘研究小组将胰瘘定义为，PD术后3天，腹腔引流管内引流液的淀粉酶浓度高于正常血清淀粉酶浓度的3倍且引流量可计量[1]。按照胰瘘对患者的影响将胰瘘分为A、B、C3级[2]，A级为临床中最常见的无症状的“短暂的瘘”，对患者临床影响小，无感染、脓毒症表现，不需使用抗生素、肠外营养、生长抑素等，CT无异常发现，无需持久的引流，不延长患者住院时间。B级胰瘘患者临床状况稍差，多伴有腹痛、发热等临床症状，伴或不伴白细胞升高，CT提示胰周有积液，患者大多需要部分或完全胃肠外，需要充分引流，使用抗生素、生长抑素，如果引流不充分则需在B超或CT引导下调整引流管，需要持久的引流，延长患者住院时间，但是多数患者能够带管出院，只需定期调整引流管。C级胰瘘患者临床状况差，具有生命危险性，有感染、脓毒症表现，CT提示胰周有包裹性积液，需充分、持久引流，需要完全肠外营养，使用抗生素、生长抑素，延长患者住院时间，如出现重症感染、器官功能障碍，可导致患者死亡，也是再次手术探查指征。

1.4统计学方法：数据采用SPSS17.0软件行统计学处理。分组资料以百分率进行描述，两组数据用X2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2.结果

手术并发症有24例，发生率为23.1%，胰瘘4例（端端吻合2例，端侧吻合2例），发生率为3.8%，其中1例继发腹腔内大出血死亡，3例经过保守治疗治愈出院。死亡2例（1例因腹腔内大出血，1例因术后多器官功能衰竭），消化道出血1例，胆瘘1例，胃排空延迟1例，腹腔脓肿7例，肺部感染6例，切口感染5例。术后平均住院天数17天。端端吻合胰瘘发生率为2.8%（2/71）,端侧吻合胰瘘发生率为6.1%,（2/33），二者间无显著性差异（P＞0.05）（见表1）

表1.比较不同胰肠吻合胰瘘的发生率

3.讨论

胰十二指肠切除术后胰瘘发生的原因：1.缝合过程中两针之间留有间隙，可成为胰液漏出的“突破口”。缝针贯穿主胰管或胰管分支，胰液经针孔漏出。2.术后早期肠蠕动尚未恢复，胰液和胆汁集聚在肠腔，肠腔内高压，容易出现输出襻综合征，导致胰肠混合液通过上述突破口漏出。3.因手术操作引起胰腺损伤未能及时发现并处理，导致术后胰腺肿胀，坏死，引起胰瘘。4.空肠襻血运不良可导致吻合口缺血，影响愈合。5.胰管内未放置引流管或引流管堵塞、脱落导致引流不畅，导致胰液积聚引起胰瘘。此外，性别、基础疾病、术中出血量、胰肠吻合方式、术中出血量、胰腺质地、胰管直径、病理、残余胰腺外分泌情况等也是胰瘘发生的原因。胰瘘是胰十二指肠切除术后最为棘手、最为严重的并发症之一。其发生率5%～20%，被消化液激活的胰酶，破坏性强，腐蚀和消化周围组织，导致严重的腹腔感染、出血、多器官功能衰竭、肠瘘等，最终导致患者死亡，病死率高达20%～40%[3]，因此如何减少胰瘘的发生是降低手术死亡率的关键。大量的临床资料表明，胰腺质地、胰管直径、术中失血量、术后血红蛋白水平及胰肠吻合方式是PD术后发生胰瘘的独立危险因素，其中胰肠吻合方法的选择更是重中之重。目前认为，男性、糖尿病对吻合口的愈合有较大影响；高血压患者胰瘘发生率低，可能与组织灌注较好有关[4]；胰腺质地硬、纤维化、胰管扩张、胰腺外分泌功能差，术后胰瘘的发生率较低。慢性胰腺炎、胰腺癌较壶腹部、十二指肠、胰岛细胞肿瘤术后胰瘘的发生率低[5]。

因此，选择合适的胰肠吻合方式、精细、熟练的操作、无张力的吻合可以减少PD术后胰瘘的发生，外科医师的手术经验及胰肠吻合技术的娴熟精细是防止胰瘘发生的关键[6]。此外目前来看，没有任何一种胰肠吻合方式能适合所有患者的[7]。因根据术中了解的胰腺组织质地、胰腺残端直径、胰管直径及远端空肠直径的具体情况，选择合适的胰肠吻合方式。目前胰肠吻合方式主要有两种，⑴端端胰肠吻合：操作方法简单，手术时间短，对于胰腺质地柔软、胰管直径＜3mm难于插管者较为适用。手术的关键是在无张力情况下将胰腺断端顺利套入空肠端内。其缺点是①胰腺残端直接过大或远端空肠直接较小，套入困难、强行套入易致空肠受压，影响血供，影响吻合口的愈合。②因空场浆膜面血供较粘膜面差，套入后空肠浆膜面与胰腺被膜的愈合力不如粘膜面与胰腺被膜的愈合力;③套入后胰腺断端直接暴露于肠腔，容易导致胰管开口狭窄、胰腺断面出血，影响胰腺外分泌功能，因胰液的消化作用导致容易发生胰瘘。⑵端侧胰肠吻合：不受胰腺大小的影响，适用于胰腺质地硬、胰管直径≥3cm者，优点：符合生理，胰管开口不易狭窄，胰腺断面不易出血，但操作技术要求高，尤其胰管直径＜3mm、管壁菲薄者吻合困难，胰瘘发生率高。而本组资料研究中端端胰肠吻合胰瘘发生率为2.8%（2/71）,端侧胰肠吻合胰瘘发生率为6.1%,（2/33），二者间无显著性差异（P＞0.05）。胰瘘发生率比相关文献报道略低，表明手术经验提高及胰肠吻合技术改进后，胰瘘的发生率有所降低，但例数尚不足，如能再扩大样本量，进行前瞻性病例对照研究，可能得出更令人信服的结论。

总之,根据术中了解的胰腺组织的质地、胰管的粗细及肠管直径等具体情况及术者的经验和技术，选择合适择的胰肠吻合方式有可能降低胰十二指肠切除术后胰瘘的发生。

参考文献

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