包皮环扎术治疗540例小儿包皮过长及包茎体会

包皮环扎术治疗540例小儿包皮过长及包茎体会

金祝孔萌刘远梅（通讯作者）毛雨晨郑泽兵高

金祝孔萌刘远梅（通讯作者）毛雨晨郑泽兵高明娟

（贵州遵义医学院附属医院小儿普胸泌外科563003）

【摘要】目的观察包皮环扎术治疗儿童包皮过长及包茎的临床效果，总结包皮环扎术的优势。方法回顾性分析2011年1月至2013年7月，540例包皮过长及包茎患儿行包皮环扎术的临床资料，年龄4-16岁，平均7.6岁。其中包皮过长462例，包茎78例。对手术时间、术后并发症、术后恢复时间和外观情况进行统计观察。结果540例患儿在局麻下完成包皮环扎术，手术时间7～12分钟，平均9分钟，术后主要并发症为感染4例（0.74%）、出血3例（0.56%）、水肿11例（2.0%）、结扎环延迟脱落4例（0.74%），包皮瘢痕狭窄4例（0.74%），结扎环嵌顿2例（0.37%）。结扎环脱落时间7～20天，平均11.4天，环脱落后创缘整齐，外形美观。结论包皮环扎术治疗小儿包茎及包皮过长操作简单、手术时间短、术后并发症少、外观满意等优点，值得推广。

【关键词】包皮环扎术包茎包皮过长并发症

【中图分类号】R726.9【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）13-0072-02

儿童包皮过长与包茎是小儿外科最常见的疾病之一，5-13岁男孩中包皮过长或包茎占5%以上[1]。由于包皮过长和包茎常常引起包皮感染或尿频、排尿困难等并发症，同时也是阴茎癌的病因之一[2,3]。目前，包皮环扎术是治疗本病的最常用方法，我科2011年1月至2013年7月采用一次性包皮环扎器行包皮环扎术共540例，效果满意，报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料收集我科自2011年1月至2013年7月份应用一次性包皮环扎器行儿童包皮环扎术540例，年龄4-16岁，平均7.6岁。其中包皮过长462例，包茎78例。

1.2手术器材无菌手术包1个（内含消毒钳1把，小弯血管钳4把，直钳1把，组织弯剪1把，弯盘1个，一次性无菌铺巾，棉球4个，无菌纱布5块等）；上海宏图医疗器械有限公司生产的HK型专利环扎器，不同规格的一次性塑料结扎环（直径10、12、14、16、18、20、22、24mm），结扎环标准比对模板，碘伏溶液等。

1.3方法

1.3.1术前准备常规行血常规、尿常规、凝血功能检查，以排除血液系统疾病及尿路感染；阴茎头包皮炎、尿道下裂、隐匿性阴茎、阴茎系带过短、有瘢痕遗传体质的患儿列为手术禁忌[4,5]；采用专用结扎环比对模板测量非勃起状态下阴茎头大小，以阴茎头冠状沟上方处能通过模板为选用结扎环的型号，根据读数选用合适的结扎环。

1.3.2手术方法患儿取仰卧位，常规消毒铺巾，1%利多卡因阴茎根部神经阻滞麻醉，麻醉生效后，用止血钳分离包皮和阴茎头间的粘连，清除包皮垢，碘伏再次消毒冠状沟处。对包茎而不易翻转包皮的患儿，需先行包皮背侧切开，切开时可先用止血钳钳夹切开处，以减少出血。用4把小弯止血钳分别于0、3、6、9点（以系带处为0点）处提起包皮，将合适大小的结扎环用直钳夹住后斜行放入包皮内板与阴经头间隙，使腹侧系带处包皮比阴茎背侧包皮稍长1～2mm，环下缘紧靠冠状沟，直视下检查结扎环的位置正确后，用配套的卡环钳在外面将包皮夹紧固定于环上，弹力结扎线紧紧绕环两周将包皮固定于环的凹槽内，打多个外科结。松开卡环钳，沿着结扎环上缘将多余的包皮剪掉，创面碘伏消毒，做一消毒纱布帘，覆盖阴茎头。嘱术后避免剧烈活动，术后第一天开始1：5000高锰酸钾液浸泡结扎环处，早晚各一次，每次10分钟，在创缘涂少量金霉素软膏，口服抗生素3天预防感染。10岁以上年长儿睡前服用乙烯雌酚3d，以防夜间阴茎勃起引起出血和疼痛，延缓伤口愈合。

2结果

540例患儿成功施行包皮环扎术，手术时间7～12分钟，平均9分钟，术中无出血。2例术后当天出现创缘出血，给与止血及缝合；1例术后5天形成慢性血肿，再次手术行血肿清除，缝合创缘；1例术后6天因被踢伤致环撕脱出血，系带处裂开，予缝合系带，包皮缘间断缝合。结扎环脱落时间7～20天，平均11.4天，4例病人术后15天仍未脱落，嘱继续予高锰酸钾浸泡后约20天脱落。4例环脱落后门诊随诊，发现包皮口水肿，狭窄，瘢痕形成，无法外翻显露阴茎头，再次予局麻下背侧切开，剪除瘢痕，缝合创面后愈合。术后随访1个月，主要术后并发症为感染4例（0.74%）、出血3例（0.56%）、水肿11例（2.0%）、延迟脱环4例（0.74%）、包皮瘢痕狭窄4例（0.74%）、结扎环嵌顿2例（0.37%）。

3讨论

3.1包皮环扎术适应症包皮环扎术是通过弹力结扎线结扎过长包皮后，阻断包皮远端血运，12d左右，过长的多余包皮因无血供而自然坏死脱落。其适应症有：反复感染或损伤使包皮口呈瘢痕性狭窄者；反复发生阴茎头包皮炎及尿路感染者；经反复扩张包皮口或分离粘连包皮仍不能外翻露出阴茎头且5岁以上包皮过长及包茎患儿[6]。本组540例手术全部在门诊手术室局麻下进行，麻醉时应使药物到达白膜处，不要注射到阴茎皮下，以免引起阴茎水肿增加手术困难[7]。

3.2结扎环型号的选择正确选择结扎环型号是手术能否顺利进行，术后能否顺利恢复的关键之一。型号不准确增加了手术难度及术后并发症的发生，型号偏小时，上环较容易，但易发生包皮皱褶，环脱落后易发生包皮口狭窄；型号偏大使内板张力过大，易发生内板撕脱、裂开、出血等情况。因此，在选用型号时，一定要使用标准模板测量，以阴茎冠状沟上方阴茎头能通过模板为应选型号，另外，还应根据患儿包皮有无包茎或慢性炎症，包皮的厚薄和延展性来选择合适的型号。本组2例16岁儿童出现阴茎头嵌顿，术前已经过比对，究其原因可能是患儿阴茎勃起后阴茎头伸出环外，不能还纳，局部水肿加重，遂出现嵌顿，故部分大儿童及包皮较松弛者可适当放宽环的型号1～2mm，避免出现嵌顿。

3.3上环及结扎时应注意的问题术前应先行包皮扩张，分离包皮阴茎头粘连，彻底清除包皮垢后再行手术。儿童包皮较薄且系带短，上环时操作不当易发生撕裂。对于包皮外口狭窄者在上环时宜行包皮背侧切开，否则易导致上环困难及牵拉包皮时撕伤包皮，但注意不要剪开太多，以能放进环为准，因为剪开太多后容易造成切口血管断端回缩，引起术后包皮血肿，本组1例形成慢性血肿，可能与背侧剪开后血管回缩慢性出血有关。放置结扎环时需要将环向背侧稍倾斜，术后患儿包皮愈合后呈椭圆形，能够最大限度避免因为瘢痕狭窄引起阴茎头不能外露。放置好结扎环后，要保持系带位于中线位，适度调整，保留内板约5-8mm并完整保留系带，术中要求阴茎头在伸直状态下系带处于无张力状态，这样可以避免术后因阴茎勃起和肿胀时张力过高而发生撕裂，甚至断裂。术中要特别注意检查包皮内板有无撕裂及出血，系带有无损伤。弹力线打结时绕环2周且每周都要打紧，两圈线应完全重叠并打多个外科结，以防滑脱，使张力平均分布，包皮血运完全阻断，否则，易出现术后创面渗血及多余包皮自然坏死脱落时间延长。本组术后2例出血可能与结扎线松弛有关。剪除包皮时应适度拉直多余包皮，紧贴结扎环上缘剪除多余，不能过度拉直包皮，否则会导致包皮从结扎环上滑脱，造成出血，但也不能保留残端过长[8]，这样可能导致环脱落时间延长。

3.4对术后包皮瘢痕挛缩的处理本组术后4例病人出现包皮瘢痕挛缩，创缘愈合后形成一纤维狭窄环，术后仍不能外翻包皮显露阴茎头，重新局麻下予切开包皮背侧，切除狭窄环后，按传统包皮环切术缝合后恢复。究其原因可能有以下几方面：①结扎环使用过小，环脱落后瘢痕挛缩导致狭窄；②包皮残留过长，环脱落后包皮创缘没有阴茎头的支撑瘢痕挛缩；③早期感染等出现水肿，大量炎性纤维素渗出至创缘，感染及水肿消退后在局部形成纤维瘢痕导致狭窄。因此，对于术后出现感染，水肿较重者，建议静脉使用抗生素，局部可使用硫酸镁湿敷，促进炎症尽早消退。

综上所述，包皮环扎术具有以下优点：①操作简单，可迅速熟练掌握，手术时间短，创伤小，无需缝合；②术后创缘出血少或包皮内血肿少；③无需换药拆线，患儿对手术的恐惧轻，痛苦少，且术后可下床活动，3d后即可洗澡，日常生活和学习不受影响；④本手术器械只有结扎环，而没有外环，直接用弹力结扎线结扎内环即可，术后不需要取环，12d左右结扎环自然脱落，阴茎外型美观，更容易被医生、患儿和家长接受。值得在临床上推广及运用。

参考文献

[1]尤洪科.小儿包皮环套术与传统环切术的疗效对比[J].现代诊断与治疗,2013,24（2）:408-409．

[2]施诚仁，金先庆，李仲智.小儿外科学[M]第4版.北京：人民卫生出版社，2009.421-422.

[3]DrainPK,HalperinDT,HughesJP,etal.Malecircumcision,religion,andinfectiousdiseases:Anecologicanalysisof118developingcountries.BMCInfectDis,2006,6:172.

[4]李兴华，郑少斌.应用商环治疗儿童包皮过长和包茎的体会[J].中华男科学杂志,2011,17（6）:542-545．

[5]王复然.儿童商环包皮环切术疗效观察（附211例报告）[J].中华男科学志,2013,19（3）:278-281．

[6]杨小红，金燕，刘远梅.包皮环扎术治疗小儿包皮过长[J].遵义医学院学报,2003,26（6）:533

[7]张海祥.儿童包皮环切术470例治疗体会[J].临床小儿外科杂志,2007,6（3）:75．

[8]颜志刚,王容,肖波等.儿童包皮环切术739例治疗体会[J].西部医学,2012,24（5）:925-927．