浅谈护理病历中的缺陷问题

浅谈护理病历中的缺陷问题

胡艳玲

胡艳玲（黑龙江省大庆油田总医院163001）

【中图分类号】R471【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2011)8-0365-02

护理记录是护理人员对病人的病情观察和实施护理的原始文字记载，是重要的法律文书，护理记录中的每个字，每个符号都代表了一份法律责任，每句话都可能作为法律依据[1]。在日常的护理记录中存在着许多潜在性的法律问题，稍有疏漏便会酿成无法挽回的损失。因此，临床护士必须明确自己的责任，规范护理记录书写，避免潜在性法律问题发生，维护自己和他人的合法权益。

1一般资料与方法

选择2010年1月—2010年11月护理书写质控检查中护理记录存在缺陷的病历123份，按照黑龙江省卫生厅下发的《病历书写基本规范（试行）》要求，进行统计分析、总结研究。

2结果（表1）

123份病历护理记录缺陷分布：护理记录不及时占14.6%，护理记录实际不符占13.0%，医护记录不一致占8.9%医嘱开出时间与护士执行时间不相符占13.0%，护理记录之间不衔接占16.3%，记录不真实、不及时、不全面占19.5%，护理计划不切实际，并与措施不吻合占14.6%。

表1123份护理记录缺陷分布情况缺陷内容份数护理记录不及时18份护理记录实际不符16份医护记录不一致11份医嘱开出时间与护士执行时间不相符16份护理记录之间不衔接20份记录不真实、不及时、不全面24份护理计划不切实际，并与措施不吻合18份3护理记录中潜在法律问题及分析

3.1护理记录不及时在日常工作中，护士忙于处理各种医嘱及常规治疗护理，不能完全将病情变化、护理活动及时地进行记录，常常是临下班时回顾性将各时间段的病情及落实的护理措施进行记录。这样不仅记录不及时，有时使关键的内容漏记，如一位慢性支气管炎合并肺心病病人，夜间护士给予吸痰5次，均未及时记录。当病人死于窒息时，病人家属指控护士夜间没有及时吸痰。

3.2病情记录、护理措施及效果评价与实际不符有些护士由于专科知识掌握不够，对病情的判断缺乏准确性，如将昏睡判断成嗜睡。有些护士为了维护自身利益，提高病历表面质量或应付检查，将没有实施的护理措施，没有及时评价治疗护理后的效果提前做了记录。如护理部要求危重病人护理记录至少2小时记录1次，夜班护士未及时巡视病房但相应时间的护理记录内容却很充实。在当今病人家属陪住率达100%的状况下，护士的各项操作落实与否，护士是否巡视过病房，家属都十分清楚，一旦发生医疗纠纷，由于护士对病情判断有误或内容虚构，被患者证明病历虚假，不能成为定案的依据，病案将被法庭宣布无效。

3.3医护记录不一致出现医护记录不一致表现为以下几点：①病情判断差异，如在脑外科病历中医生记录病人的意识是睁眼性昏迷，而护士记录为意识清醒；②护理体检不全面，医生记录甲状腺有两个2cm×2cm肿块，而护理记录只有1个2cm×2cm肿块；③病情变化时间、病人主诉等内容记载不同。究其原因是医护沟通不及时。这种不一致性导致病案在医疗纠纷中的证据作用大打折扣，一旦发生纠纷，医疗机构提供的病历内容记载有误，无法说明医疗机构的具体医疗行为是否存在过失，医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系，从实体上没办法证明待证事实的真伪。

3.4医嘱开出时间与护士执行时间不相符医嘱是护士对病人实施治疗的法律依据，在执行医嘱时须两位护士核对无误后方能实施，而护士在执行医嘱时也明确自己所承担的法律责任。有时医生08：00开始查房，11：00结束，这样08：00开出的医嘱到11：00才到达护士手中，造成医嘱开出时间与护士执行时间不相符，而护士为应付检查，在执行临时医嘱时，为了避免执行签名时间和医生下达医嘱时间相隔过长，超过临时医嘱在15分钟内给病人用上的要求。未按实际给药时间记录签名，导致护士执行医嘱时间与记录签名时间不相符，严重影响护士执行医嘱签名制度的法律效应。

3.5护理记录之间不衔接如在同一时间内记录病人生命体征、出入量等数据量化各记录单上不一致，病情描述也有不一致。如一休克病人体温单显示体温不升三次，但护理记录无任何反映。

3.6记录不真实、不及时、不全面护理记录的原始素材来源于病人，是护士深入病房收集资料和为病人提供护理服务后写下来的。但有的护士未查看病人，也未提供护理服务，凭主观印象而记录。如未给病人测生命体征或未做皮肤护理等作虚假记录；有的不及时记录，当病情变化时就来补记或重新记录；有的待病人出院时采用回忆性记录，便出现漏记、错记及记录不全。

3.7护理计划不切实际，并与措施不吻合在特级、一级护理记录中，有的从措施开始到数天停止，只有一次护理计划，同一种疾病计划基本相同，千篇一律，病人病情变化，处理改变也无修正计划。有的订的计划，又与措施记录不吻合，如计划订的口腔及饮食护理，而实施记录无反应。

4对策

4.1加大普法力度，提高护士法律意识随着《最高人民法院关于民事诉讼证据的规定》中“医疗行为举证倒置原则”的特别确认。如果护士在进行护理记录时任缺乏应有的法律敏感性，那么作为承担倒置的举证责任方就没有有利的证据证明自己无过错。为预防医疗事故的发生，护理人员必须认真学习医疗卫生相关的法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规，并在工作实践中认真贯彻执行。使广大护士清醒认识到，护理记录是重要的法律文书，应保证护理记录的客观、真实、准确、及时、完整。

4.2加强学习，提高护士自身素质和业务水平护理记录反映了护理在观察、诊疗护理过程中的行为，以及护理工作质量具体化的一个记录，是衡量工作好坏、责任心和技术水平的主要依据。高质量的护理记录是基于护士正确判断病情变化，及时做出相应处理，严格遵守操作规程的基础上。因此加强专科知识培训，不断提高护士临床应激处理能力、健康教育能力、病情观察能力及护理书写能力。加强职业素质培训，提高护士的敬业精神。

4.3加强医护沟通，确保医护记录一致首先责任护士每天上午参加医生查房，通过积极参与查房有利于：①全面了解病情及治疗过程；②医护信息及时交流；③提高护理记录质量，同时可提高护士的业务水平。当护士发现医生的记录与自己的记录不一致时，应及时找医生核实，避免医护记录相冲突。医生开出医嘱时间与记录时间不相符时应及时找医生核实改正，避免医嘱开出时间与护士执行时间不相符。

4.4加强护理书写质量监控，规范护理记录我院根据新《规范》要求制定护理记录质量评价标准，使护理记录有章可循。护理记录质量管理实行三级监控。一级监控：由责任护士每天检查各班记录内容，把好记录内容的准确性、真实性、及时性的质量关。二级监控：是护士长每周二对病区的护理记录进行审阅，把好护理记录的完整性、客观性质量关。三级监控：护理部组织护理书写质控小组每月一次的全院性护理记录质量大检查把好全面质量关。每月对不合格的护理书写在护士长会议上讲评，选择典型病例，定期地对全院护士进行护理记录与潜在法律问题讲座。通过自我批评及相互评价，把握护理记录的环节质量，培养护士“记你所做的，做你所写的”这一实事求是的工作作风，是保证护理记录内容能作为法律依据的关键。

参考文献

[1]张琳，张淑英.护理记录潜在的法律问题分析.护理研究，2004,4(18):649.