社区老年糖尿病患者个体化管理策略的疗效评价

社区老年糖尿病患者个体化管理策略的疗效评价

卫建军陈纪珍沈金中

（上海市奉贤区海湾镇五四社区卫生服务中心上海奉贤区201422）

【摘要】目的：评估社区团队医师采用个体化管理策略在社区老年糖尿病患者中的疗效。方法：随机抽取本社区内在册管理的200例2型糖尿病患者，对照组和干预组各100例，对照组采用常规健康宣教及药物治疗，干预组采用个体化管理策略。结果：3个月后，干预组健康饮食评分（69.12±1.36分）较对照组（62.24±2.58分）显著上升（P<0.05）；干预组患者各不良习惯率显著下降(P＜0.05)。干预组患者对家庭医生团队服务满意度(94%)明显高于对照组(78%)(P＜0.05)；干预组患者对自身疾病控制情况的满意度(83%)显著高于对照组(47%)(P＜0.01)；干预组患者各检测指标均显著好转（P＜0.05）；结论：个体化管理策略能够有效地促进糖尿病患者的健康行为，达到更好地改善患者病情、促进医患关系和谐的效果，值得在社区团队工作中推广应用。

【关键词】社区老人；糖尿病；家庭医生责任制；个体化管理

【中图分类号】R473.2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）03-0383-03

2型糖尿病(T2DM)是目前我国乃至世界范围内最常见的慢性疾病之一，可引发一系列全身代谢异常，从而严重影响患者的健康和生活，甚至危及生命[1-2]。糖尿病患者居家进行自我管理时缺乏糖尿病知识，易造成血糖控制不佳，导致急慢性并发症的发生和发展。随着分级医疗的推进，目前我国的T2DM患者管理任务主要由社区家庭医生团队承担[3]。考虑主要是患者个体之间存在差异，我们尝试采用个体化管理策略，旨在探索社区T2DM患者管理的有效管理措施，现报道如下。

1.对象与方法

1.1研究对象

采用随机抽样方法，抽取本社区在册管理的200例2型糖尿病确诊患者，分为对照组100例和干预组100例。

纳入标准：（1）符合1999年世界卫生组织（WHO）糖尿病诊断标准[4]的2型糖尿病患者；（2）无其他内分泌疾病，无心、脑、肾等重要脏器并发症，无确诊的胃肠道功能障碍；（3）病程3年及以上；（4）药物或胰岛素治疗近期内无调整；（5）未住院并自愿参加，签署知情同意书；（6）依从性好，能定期参加访视及小组活动。排除标准:（1）1型DM患者；（2）合并严重心、脑、肾等病变；（3）需要住院治疗者；（4）有精神异常者；（5）妊娠糖尿病。（6）未签署知情同意书的患者。两组患者在一般资料，各种不良习惯率及病情等方面具有可比性。

1.2管理方案

两组均由本社区团队医师管理，管理时间3个月。

对照组采用常规健康宣教。

干预组采用个体化管理策略，（1）签订管理协议；（2）建立家庭健康档案；（3）优化药物治疗方案：由上一级医疗机构内分泌科医师提供治疗方案；（4）定期随访：定期复查各检测指标，每月一次。（5）患者健康及相关生活习惯情况，包括吸烟史，饮酒史，饮食情况，有氧运动，服药依从性以及心理状态情况。（6）个体化营养干预：干预组研究对象给予一对一的个体化糖尿病营养治疗相关知识咨询，发现并纠正其不良饮食习惯，每月一次。（7）个体化健康教育。（8）主动干预：专人负责电话提醒未能及时复查的患者。

1.3观察指标

1.3.1健康饮食评分（HEI）用于评估膳食状况，以及患者在一段时间内的膳食变化[5]。管理前后，由营养专业人员分别对被研究对象进行膳食调查。采用连续3d的24h膳食回顾法，调味品油、盐的调查采用称重法。并根据膳食调查结果计算各组受检者HEI，以评估其膳食结构及改善情况。

1.3.2不良习惯率计算管理前后两组患者各项不良习惯（如吸烟，饮酒等）发生率。

1.3.3血糖、血脂空腹状态下，抽取患者5ml静脉血生化检测，应用罗氏P-800全自动生化仪进行检测。

1.3.4满意度调查应用自行设计的调查表，于管理后调查两组患者对家庭医生团队服务的满意度和对自身疾病控制情况的满意度，满意度=满意人数/每组总调查人数。每位患者自行单独勾选，不识字的患者由团队成员读给其听后自行勾选。

1.4统计学方法

应用SPSS13.0统计学软件统计分析，计量数据以x-±s表示，应用t检验，计数数据以率表示，应用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1两组管理前后HEI比较

管理前两组患者HEI评分差异无统计学意义(P＞0.05)，3个月管理后，干预组的HEI评分（69.12±1.36分）较对照组（62.24±2.58分）明显上升，差异有统计学意义（t=25.84，P<0.05）。

2.2两组患者各不良习惯率情况比较

管理前两组患者各不良习惯率差异无统计学意义(P＞0.05)，3个月管理后，对照组患者各不良习惯率较管理前稍降低，但差异无统计学意义(P＞0.05)；干预组患者各不良习惯率显著低于管理前及对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1两组2型糖尿病患者管理前后各不良习惯率情况比较[例(%)]

注:组内与管理前比较，aP＜0.05；管理后与对照组比较，bP＜0.05。

2.3两组患者血糖、血脂和体质指数情况比较

对照组患者各指标稍低于管理前，但差异均无统计学意义(P＞0.05)；除腰围以外，干预组患者各指标均显著优于对照组及管理前，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

2.4两组患者满意度比较

对家庭医生团队服务满意度：对照组66人满意，12人一般，22人不满意，满意度为78.00%；干预组80人满意，14人一般，6人不满意，满意度为94.00%。干预组患者对家庭医生团队服务满意度明显高于对照组，差异有统计学意义(χ2=12.23，P=＜0.05)。

对自身疾病控制情况的满意度:对照组35人满意，12人一般，53人不满意，满意度为47．00%；干预组为68人满意，15人一般，17人不满意，满意度为83．00%。干预组患者对自身疾病控制情况的满意度显著高于对照组，差异有统计学意义(χ2=22.84，P=＜0.05)。

3.讨论

开展社区卫生服务可使患者得到极大受益并利于管理，使社区医生与患者建立长期的、稳定的的健康服务与被服务的关系[6]。目前我国糖尿病患者的饮食营养治疗工作尚未全面展开，患者对营养治疗原则如何有效地转化为实际可操作的技能存在疑问。如何在社区结合可操作性强的饮食营养治疗、饮食健康教育以及本地区的社区服务水平，改善上述问题，需要我们探索一套具体的可操作的实施方案。

笔者团队经认真调查分析，将吸烟、饮酒、未糖尿病膳食、未行规律运动、未规律用药、消极心态等6项不良习惯作为本组研究干预患者的主动行为。管理后对照组患者各不良习惯率较管理前稍降低，说明通过家庭医生团队管理能够在一定程度上促使患者改变不良习惯，然而其效果尚不理想。而干预组患者各不良习惯率显著低于管理前及对照组，说明个体化策略的应用能够有效地促使患者改变不良习惯，取得了很好的效果。究其原因，首先，个体化管理方案的制定是依据不同患者存在具体问题制定，通过个体化健康教育针对不同患者各自不良习惯实施，将大问题分解成一系列小问题，针对每个小问题具体细化干预，这样就做到了有的放矢；其次，个体化管理为不同患者制定短期目标，一步一步来，让患者知道病情是能够通过自己的努力得到更好的控制，极大程度地增强了其主动配合管理的积极性。

本组研究还显示，管理前两组患者的血糖、血脂4项和BMI均明显高于正常水平，说明T2DM患者普遍处于病情控制效果欠佳的状态，与许晔等[7]的调查结果相仿。管理后，对照组患者上述各项指标稍低于管理前；而干预组患者各指标均显著优于对照组及管理前，说明与管理前和对照组相比，干预组患者的病情管理取得很好的成绩。大量研究[8-10]指出，T2DM患者病情控制的效果与患者的自我能动性呈正相关，即在治疗过程中患者自觉配合度积极性越高病情控制效果越好。常规家庭医生团队管理过程中，由于患者个体化管理的欠缺，患者自我能动性激发不足，以致管理效果不理想。鉴于患者的个体差异，统一管理的方法当然是欠妥的，本组研究通过对T2DM患者自身的生活习惯、锻炼习惯、膳食结构、药物治疗规律性及心理状态等进行全面的分析，制定个体化管理策略对社区T2DM患者进行干预管理，很好地促进了患者自我能动性的发挥，纠正不利于病情的不良习惯，从而有效地控制病情。

另外，本组研究在管理结束时对两组患者进行了2个方面的满意度调查，结果显示干预组患者对家庭医生团队服务满意度、对自身疾病控制情况的满意度均高于对照组；两组患者对家庭医生团队服务的满意度均高于对自身疾病控制情况的满意度，说明对不管能否有效控制病情，T2DM患者对家庭医生团队管理是持积极态度的，同时，干预组患者病情控制取得了更好的效果，该组患者的2个满意度调查明显高于对照组，说明个体化管理不仅能更好地控制病情，而且能更好地促进医患关系。

【参考文献】

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