经外周中心静脉置管患者引发静脉血栓相关因素的研究进展

经外周中心静脉置管患者引发静脉血栓相关因素的研究进展

毛丽莉(综述)余雷(审校)

毛丽莉(综述)余雷(审校)（广西壮族自治区人民医院南宁530021）

【中图分类号】R543【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）15-0141-03

经外周中心静脉置管(peripherallyinsertedcentralcatheter，PICC)是一种从手臂经由贵要静脉、肘正中静脉等外周血管进行穿刺而置入上腔静静脉的中心静脉导管置管术，置管时间可长达1到2年。Shaw在1973年第一次将PICC引入市场[1]。1993年我国开始从美国引入PICC技术，因操作简单安全，一次置管成功率高、并发症少、并能为病人提供长时间的静脉通路而在临床得到推广和使用[2]，PICC头端置入到上腔静脉（SVC），SVC直径2-3cm，血流量大，可达到2000-3000ml/min，能迅速降低药物浓度及液体渗透压，适用于长期输液、输入高渗溶液、化疗药物、酸碱性液体、胃肠外营养等患者。PICC具有置管安全，留置时间长等特点，可减少病人反复进行血管穿刺的痛苦，其更大的优势是能够避免反复血管穿刺引起的化学性静脉炎、机械性静脉炎等并发症[3]，保证治疗过程的顺利进行。虽然PICC在临床上得到了广泛的应用，为患者提供了一条方便、快捷、安全有效的治疗途径，但PICC也存在一些并发症，尤其以静脉血栓的影响最为严重[4]。现对PICC引发静脉血栓因素的相关研究做以下综述，以预防PICC静脉血栓的发生。

1静脉血栓发生原因

静脉血栓是指在静脉血液流动缓慢，血液出现高凝状态及血管内膜损伤条件下，静脉发生急性非化脓性炎症，并继发血栓而形成的疾病。形成静脉血栓的影响因素很多，国外有学者提出静脉壁的损伤、血流迟缓和血液的高凝状态是形成静脉血栓的三个主要因素[5]。而导管相关性血栓与导管外壁或血管内壁血凝块的形成以及附着于导管外壁的纤维蛋白鞘形成有关。

1.1静脉壁的损伤因素

血管内膜的损伤是发生血栓的一个始动因素[6]。进行PICC穿刺置管操作时，可对血管内膜造成损伤，当血管受到轻微损伤时，可促使血小板黏附于局部形成血栓，接着纤维蛋白沉着使血栓增大，导致管腔闭塞。导管是血管内的异物，也可引发血管内膜出现反应性炎症，造成血小板聚集，有可能会形成血栓。病人的活动也可以引起导管对血管造成机械刺激，从而可能诱发血栓的形成。细胞毒类抗肿瘤药物如卡氮芥、博来霉素、长春新碱等，对血管内膜有明显的刺激性，可导致血管发生纤维化和引起血管内皮损伤，阿霉素延迟影响血管内皮细胞的完整性，临床使用这些药物可导致患者在应用PICC置管后容易出现血栓[7]。此外，瘤细胞可产生少量的凝血酶，引起血小板粘附于血管内膜，诱发肿瘤病人发生静脉血栓[8]。

1.2血液流动迟缓

当病人行动受限，长期卧床，活动时间减少，可造成血流缓慢。患者肢体下垂，剧烈咳嗽、便秘时静脉压力会出现增高，使末端血流速度缓慢。年老、肥胖患者行PICC后，置管侧肢体自主活动受限制，导致血液流动缓慢，长期的血液流动迟缓可导致红细胞、血小板较易发生聚集而进一步形成血栓。据报道，久病卧床的患者发生静脉血栓比动脉多4倍[9]。

1.3血液高凝状态的原因

肿瘤细胞能激活凝血酶原，降低血液的抗凝活性，诱导血液出现高凝状态，进而易形成血栓[10]。肿瘤细胞可活化凝血系统，能间接通过刺激多种促凝物质的活化，引起血小板增多，血小板聚集功能增强。有研究表明，肿瘤的恶性程度越高，出现血栓的概率也越高[11]。临床上的研究发现，糖尿病患者的血液也易形成高凝状态。糖尿病病人引起的高脂血症可以导致血小板聚集功能增强，易导致血栓形成[12]。此外，由于消化道反应，进食和饮水受限，也可导致血液粘稠度增加而呈现高凝状态。

2PICC相关性静脉血栓的影响因素

有研究表明，PICC引发的血栓与导管的材料、型号、导管头端的位置、护士的穿刺技术、患者的凝血状态、PICC导管留置时间、导管维护因素等有紧密的关系。

2.1导管材料与型号因素

有研究发现，采用材料为聚氯乙烯的导管，发生血栓性静脉炎的概率为70%，采用硅胶管材料的发生概率为20%[13]。血栓发生率与导管的直径与有密切的关系，导管直径较大，发生血栓的可能性也较大，研究发现，采用3Fr以下型号的导管较不易形成血栓，采用4Fr型号的导管血栓发生率为1%，采用5Fr型号的导管血栓发生率为6.6%，6Fr型号的导管血栓发生率则升至9.8%。(Fr是PICC型号单位，1Fr=1/3mm)[14]。越是型号大的导管在血管腔内所占据的位置也较大，造成导管和血管腔之间的距离减小，血液流动相对缓慢，病人活动时导管对血管壁的摩擦增大。型号大的导管所配备的穿刺针直径也相对比较大，增加了血管损伤的程度。临床上为病人选择PICC导管时应根据治疗的具体情况尽量采用型号较小的导管，以降低病人发生血栓的可能性。

2.2导管头端位置

研究表明，PICC导管头端位置不合适也可引发血栓。PICC导管头端应置入于上腔静脉与右心房交界处即上腔静脉中下1/3时发生血栓机率较低，这与Whitman[15]研究相符。当PICC置入长度过短，头端未达到上腔静脉时，有将近80%的病人在置管术后2周时间内出现程度不同的静脉炎症状[16]。由于该位置血流量较小，当输入浓度较高刺激性较强的药物时，药物无法很快得到稀释，易造成血浆渗透压发生改变，血管内皮可出现脱水，血细胞易聚集，长期输注胃肠外营养液、化疗药等高浓度的药物刺激局部静脉，容易形成静脉炎[17]。研究也表明当PICC导管头端处于上腔静脉中上1/3以上位置时发生血栓的概率是上腔静脉中下1/3位置发生血栓概率的16倍[18,19]。其原因在于导管头端位于上腔静脉中上1/3以上位置时，静脉管腔直径小，血流量较小，药物稀释的时间缓慢，由此增加了药物与血管内膜的接触时间，加大了血管内膜损伤的风险[20]，正确置入PICC导管头端的合适位置应在上腔静脉中下l/3处[21]。美国肠内外营养学会认为导管头端应放置于接近右心房的上腔静脉内[22]。因此，在进行PICC置管操作时应尽量做到一次成功并准确测量穿刺点到达上腔静脉的位置尽可能使导管头端的位置处于上腔静脉中下l/3处，同时要固定好体外部分的导管，防止因病人活动而致导管发生移位。

2.3置管穿刺技术

PICC相关血栓形成与操作者的穿刺技术有关。操作者熟悉血管解剖结构，穿刺部位和血管选择适当，一次穿刺成功率高，置管技术熟练，可减小操作对血管内膜的损伤，降低血栓发生的可能性。研究表明，在贵要静脉进行置管的血栓发生率为7.5%，在肘正中静脉置管的血栓发生率为15.4%，在头静脉置管的血栓发生率则为33.3%[23]。PICC置管时贵要静脉为首选的穿刺血管、其次为肘正中静脉。而头静脉是前粗后细，在进入无名静脉时因其角度较小，容易发生导管反折，因此尽量不采用该血管进行穿刺。护士在进行穿刺时操作要缓慢轻柔，尽量一次成功，有条件可采用超声引导下PICC置管技术。在肘窝以上位置穿刺置管时，最好将导管固定在上臂，可减少手臂活动时导管与血管壁之间发生的摩擦，进而降低了机械性静脉炎发生的可能性。

2.4病人的凝血状态

研究发现导管性血栓的形成与血小板计数存在关联[24]。血小板高于150×109/L的病人比低于150×109/L的病人发生血栓的概率要高[25]。因此血小板计数高于300×109/L、血糖值高于5.9mmol/L的病人应尽量避免进行PICC置管，以降低发生静脉血栓的可能性。

2.5导管的留置时间

导管的留置时间往往取决于治疗所需时间的长短。但有研究报道，导管留置时间越长，发生静脉血栓的概率就越高[26]。导管作为一种异物，当留置时间较长时，血液中的有形成分如红细胞、白细胞、纤维蛋白等可在血管内壁及导管外壁上粘附，长时间可形成栓子。此外，导管对血管内皮的长期机械性刺激，也可进一步发展形成血栓。

2.6导管维护因素

PICC导管维护不当也是造成导管相关性血栓的一个影响因素。在整个带管的过程中严格对PICC导管进行维护非常重要，冲、封管不正确可导致导管内药液沉淀或血液凝集，因此护士应掌握正确的冲管及封管方法，每日治疗前后或使用高浓度药物、血液制品后应使用20ml0.9%氯化钠溶液冲管或封管，冲管时要手动冲管，采取推一下停一下的脉冲式冲管方法，能够使等渗盐水在导管内形成小漩涡，把附着在导管内和血管壁的残留药液冲洗干净，防止药液沉淀或引发血液凝集。不可直接接其它液体或靠重力静滴方式冲管。输液结束封管时应脉冲冲管加正压封管。

3小结

PICC减低了药物对静脉的损伤和刺激，为长期输液、化疗药物、胃肠外营养等患者提供了一条方便、安全有效的静脉通道，降低了发生静脉炎的概率，保证治疗过程的顺利进行。但PICC置管引起的静脉血栓仍是PICC最严重的一种并发症，研究表明，第一次行PICC置管的静脉血栓的发生率为23.3%，而多次进行PICC置管发生静脉血栓的概率则上升到38.0%[27]。PICC置管引发的静脉血栓应引起人们的重视。综上所述，导管材料和型号、导管尖端位置、置管穿刺技术、病人的凝血状态、PICC导管留置时间、导管维护不当是导致PICC并发静脉血栓的相关因素。护理人员应对这些因素引起高度重视，在进行PICC操作前应正确评估病人的身体状况、凝血指标、穿刺部位和血管，选择好适合病人的导管；操作者技术熟练，尽量一次穿刺和置管成功，在输液过程中做好导管的维护工作并注意置管部位情况和观察病人的病情变化，加强对置管病人的宣教和指导，降低静脉血栓的发生率，减少病人的痛苦，促进病人的康复。

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