踝关节结核关节镜治疗

踝关节结核关节镜治疗

张旭杨波李坤车立新

张旭杨波李坤车立新（新疆自治区人民医院骨二科830002）

【摘要】目的探索经踝关节镜诊断治疗踝关节结核的应用。方法在踝关节镜下行微创手术，对13例踝关节结核的病灶进行取活检并清除病灶，6例行关节融合;术后继续口服药物治疗，并且术后1,3,6月复查一次。结果13例踝关节结核中均没有结核复发。6例踝关节融合患者4例在术后3个月,2例在术后6个月复查达到骨性融合。结论对踝关节全关节结核在关节镜下施行病灶清除、关节融合术是一种临床疗效好,值得推广应用的方法。

【关键词】结核骨踝关节关节镜

【中图分类号】R529.2【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2012）27-0275-02

踝关节结核发病率仅次于髋、膝、肘,位于肢体六大关节发病率第4位。早期诊断比较困难,治疗不当会造成畸形、关节功能障碍等后遗症。本院自2002年至2011年收治了13例踝关节结核病例,均在关节镜下施行了病灶清除、其中6例行踝关节融合术,取得了较好的疗效,现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料13例患者平均年龄38.6(22～58)岁,男8例,女5例;左侧10例,右侧3例。病程最短的6个月,最长的近10年,平均病程2年4月;单纯滑膜结核7例,单纯骨结核3例,全关节结核3例。入院前分别在不同的医院按“类风湿性、风湿性、化脓性骨性关节炎”治疗,但所有病人都没有接受过“联合、足量、足疗程”的系统抗结核治疗。

1.2临床特征所有病人都表现为反复出现的踝关节软组织肿胀、疼痛多年。体查局部不同程度肿胀、关节周围压痛,关节活动有不同程度受限(背屈0～25°,跖屈0～20°),较重的病人关节外观畸形,关节弹性固定,形成窦道者可见稀薄脓汁流出。伴有结核全身中毒症状者4例,伴发肺结核者7例。X线检查见关节囊及关节周围软组织肿胀着13例,出现关节间隙增宽或变窄骨空洞及虫蚀样骨破坏者6例。实验室检查:ESR均升高(25～82mm/H),9例有不同程度的贫血(Hb75～105g/L),PPD强阳性者11例,C反应蛋白升高者13例。

1.3术前处理13例病人就诊本院,门诊有10例诊断“踝关节结核”、3例考虑可能为踝关节结核,入院后完善相关辅助检查，明确诊断，术前给予四联抗痨(雷米封0.3,每日1次,利福平0.45,每日1次,乙胺丁醇0.75,每日1次，晨起顿服；链霉素750U，肌注，每日一次)抗结核治疗2～3周。进行常规术前准备后行关节镜术。

1.4手术操作方法麻醉生效后，大腿根部环扎止血带，常规消毒铺巾，止血带压力350-400mmHg，取前外侧和前内侧入路[1],术中根据情况必要时加用后内侧入路[2]。术中见:关节液呈脓性或混浊关节液,普通关节液培养2例有窦道的病例有金葡菌生长,其余均为阴性;滑膜广泛充血、水肿、增厚,有较多脓苔粘附;6例关节软骨面破坏严重,软骨下骨裸露,仅见岛状软骨存在,但关节间隙并未见明显变窄,甚至略有增宽；7例病人的关节内有较多坏死组织和干酪样变性组织。术中在关节镜下用刨刀清除关节内增生肿胀的滑膜及所有坏死组织、清除剥脱的软骨、用锋利的窄骨刀将各关节面残存的关节软骨全部剃除、用刨刀切除大部分滑膜、再用小刮匙反复搔刮、最后用大量生理盐水反复冲洗。6例踝关节融合患者在拔出工作套管后，将踝关节置于中立位后，自内、外踝分别向距骨钉入导针,透视导针位置理想,分别将二枚空心螺钉拧紧加压。缝合伤口。术后石膏托外固定。固定在背屈90～95°位。术后继续口服抗痨12～18个月,定期门诊复查。术后所有病人的标本均送病理检查,证实符合踝关节结核。

2结果

术后所有病人的伤口均为Ⅱ级愈合,2周后拆线,没有发生伤口感染,3例有窦的病例的伤口同样愈合良好。6周后拆石随访10～14个月,所有病人伤口愈合良好,关节无肿胀,ESR恢复正常,无胫距关节疼痛,无结核复发。6例踝关节融合患者4例在术后3个月,2例在术后6个月复查达到骨性融合。术后10～14个月在局麻下将内固定的螺钉取出。所有病人对治疗结果表示满意。

3讨论

骨关节结核以脊柱、膝关节和髋关节较多见,踝关节踝关节结核发病率仅次于髋、膝、肘,位于肢体六大关节发病率第4位。有报道[3]仅占肺外结核的0.1%～0.3%。由于发病率低,国内的关节镜技术经过近三十年的发展,已经成为一种治疗关节疾病的成熟技术,特别是在膝关节疾病的诊断和治疗方面已经取得了显著的进展,应用于髋、肩、腕、踝关节等大关节也有较多报道[4-7]。传统切开手术治疗方法治疗踝关节陈旧损伤,创伤大,并发症多,如处理不当易导致终生残疾,影响生活工作,我们认为导致术后效果不理想原因主要是对关节囊的切开及诊断的不准确,以至于处理不当。传统手术方法切开关节囊后出血是粘连的主要原因,而且即使切开关节囊也不能清晰的看到踝关节各部位的情况。踝关节镜的使用较传统手术入路具有更广阔清晰的视野,在镜下可清晰地观察到整个关节间隙,避免了损伤关节囊,又能清晰的看到踝关节各部位的情况,同时有的放矢的进行治疗,准确了解软骨面病变的部位、范围及程度,并对病变部位钻孔、清创和搔刮。虽然本组病例在X线片上显示多有不同程度的关节间隙变窄,但在实际操作中发现关节间隙并不窄,有时比正常似乎还宽些,这对镜下操作非常有利,其原因可能是关节软骨脱落后造成的。所以作者认为本法尤其适合于踝关节结核病例。

4结论

在关节镜监视下检查和手术治疗踝关节结核,不但能对关节内损伤情况作出正确诊断,避免了切开的盲目性,而且扩大了诊治范围,使一些切开手术很难解决或不能解决的问题都迎刃而解了。与传统方法比较损伤小,治疗彻底,减少了并发症,术后恢复满意,明显降低了致残率,大大提高了病人的生活质量,明显优于传统手术方法。同时拓宽了关节镜的使用范围,在解除病人疼痛的同时也增加了医院的经济效益。

参考文献

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[2]高峰,桂鉴超.改进的踝关节镜后方共轴入路的解剖学研究[J].中华骨科杂志,2006,26(2):1002104.

[3]FerkelRD,SmallHN,GitfinJE.Complicationinfootandandklearthroscopy[J].ClinOrthopRelRes,2001,391:892104.

[4]刘玉杰,王岩.关节镜手术彩色图谱[M].北京:人民军医出版社,2003:1.

[5]卢世璧主译.坎贝尔骨科手术学[M].9版.济南:山东科学技术出版社,2001:1085

[6]刘玉杰,陈继营.关节镜微创术治疗髋臼发育不良伴骨软骨炎32例报导[J].中国运动医学杂志,2005,24(8):5812582.