房颤的抗凝现状及未来

房颤的抗凝现状及未来

申捷解娜

申捷解娜（新乡医学院第三附属医院河南新乡453003）

【中图分类号】R541.7+5【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）13-0328-02

在过去10年，中国防治工作取得显著进步，但目前仍面临着医患双方对血栓预防重要性认识不足，防治相关用药临床应用严重不足等挑战。北京安贞医院心内科马长生教授则提出，房颤患者的卒中风险是正常人的5倍～6倍，口服抗凝药是目前预防房颤血栓栓塞并发症最有效的方法。然而出于对出血并发症的担心，与国外房颤患者近70%接受抗凝治疗相比，国内房颤患者华法林临床应用率不到10%。临床医生依从指南用药，患者也应采用有科学证据的药物进行有效治疗，不能相信偏方。

颤是最常见的一种心律失常。40岁以上的人群中，平均每4人中就会有1人罹患房颤。随着年龄增高，房颤的患病率也会随之而增。流行病学调查显示，目前我国约有800万房颤患者，且其发生率呈逐年上升趋势。中华医学会心血管病学分会主任委员胡大一教授介绍说，中国的房颤也已成为一种“心血管流行病”。我国30岁—85岁居民中，房颤患病率为0.77％，70岁以上人群的房颤患病率>5%，80岁以上人群房颤患病率>10%。我国预计有房颤患者人数800万，远多于欧美国家。在同期心血管住院患者中，所占比例达9％。

房颤可能导致多种不良后果。其中，卒中是房颤最主要的严重并发症，房颤可使卒中发生率至少增高4-5倍。近1/3的卒中发生与房颤有关。房颤与卒中不仅关系密切，且危害性更大。房颤引发的卒中30天内的死亡率可达25%，一年内死亡率则高达50%。房颤卒中更可能导致大脑皮质受损，从而引起失语症、严重的肢体无力、意识不清、住院并卧床不起等，严重残疾比例增加近50%。相较于非房颤患者，房颤患者的卒中死亡率会升高2倍11。总之，房颤和房颤导致的卒中为社会和家庭增加了沉重的负担。

中国医学科学院阜外心血管病医院急症抢救科主任、中国医师协会心血管内科分会常务委员朱俊教授认为，导致这一现状的原因有很多，关键问题在于中国临床医生对抗凝有诸多认识误区，包括对血栓栓塞性并发症危害的认识不足，过度担忧出血风险，低估抗凝获益等。事实上，只要遵照相关指南原则，正确掌握适应证，并按要求监测凝血功能，房颤患者抗凝治疗的获益远超过其相关并发症的风险。对现有研究进行荟萃分析表明，口服抗凝药（如华法林）治疗可使房颤患者发生卒中的相对危险度降低64％，每年发生卒中的绝对风险降低2.7％。规范治疗可使全因死亡率显著降低26％。但是在现实临床中，华法林的使用比例非常低。相信随着我国专家共识的推广，包括华法林在内的抗凝治疗率将得以明显提高，而新型口服抗凝药物的出现，会为中国医生打破瓶颈，为提高房颤患者的抗凝治疗率做出贡献。

2012年的ESC房颤指南中，进一步推荐CHA2DS2-VASc评分系统作为非瓣膜性房颤患者卒中风险的评估工具（IA类推荐）。所以医师应掌握此评分系统。

根据患者出血风险评估及自身选择，可考虑给予华法林或新型口服抗凝药物抗凝治疗（IIaA类推荐）。

值得注意的是，抗血小板治疗在新指南中的推荐较2010年指南进一步降低，仅当患者拒绝使用任何口服抗凝药物（包括华法林或新型口服抗凝药物）时，才考虑给予抗血小板疗法，且推荐阿司匹林＋氯吡格雷双联抗血小板治疗优于阿司匹林（IIaB类推荐）。

但华法林的出血险，我们又不得不去考虑，而新型的抗凝药物以抗凝效果好、血风险小，到了新指南的强力推荐。2012年ESC房颤指南中，正式对新型口服抗凝药物（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班）给出了推荐。除了上文中依据CHA2DS2-VASc评分选择抗凝策略外，新指南中还提出，当口服抗凝药物适用时，由于副作用、不耐受、难以维持治疗窗内时间或者无法监测INR导致无法使用经剂量调整的华法林时，推荐给予直接凝血酶抑制剂（达比加群）或口服Xa因子抑制剂（如利伐沙班、阿哌沙班）抗凝治疗（IB类推荐）；且基于大多数非瓣膜性房颤患者的临床净获益，推荐新型口服抗凝药物优于经剂量调整的华法林（IIaA类推荐）。发表于《新英格兰医学杂志》的RE-LY研究显示，与传统抗凝药物华法林相比，房颤患者使用新型口服抗凝药达比加群酯，具有相似甚至更好的疗效和安全性。达比加群酯150mg每天两次可显著降低房颤患者卒中和全身性栓塞发生风险达35%，同时还能显著降低颅内出血的风险达59％。而达比加群酯110mg每天两次的安全性更佳，适合高出血风险的房颤患者。达比加群酯的用药安全性、抗凝可靠性、服用方便性等，也都得到大量临床数据的证实。与传统抗凝药物华法林不同，达比加群酯可提供更有效、可预测、稳定的抗凝效果，同时较少发生药物相互作用，无食物相互作用，而且无需常规进行凝血功能监测或剂量调整，使用方便。ESC《2012心房颤动管理指南更新》更是将达比加群酯等新型口服抗凝药物推荐为房颤卒中预防的一线药物，期待这些药物也能尽早让中国患者广泛受益。