应用TEA技术处理顽固性心绞痛

应用TEA技术处理顽固性心绞痛

任艳茹

任艳茹(黑龙江省肇东市第一医院黑龙江肇东151100)

【中图分类号】R541【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)01-0046-02

【摘要】本文对应用胸段硬膜外阻滞技术处理顽固性心绞痛的机理、方法及临床应用现状作一综合报道。

【关键词】麻醉硬膜外心绞痛

胸段硬膜外阻滞(thoracicepiduralanes—thesia，TEA)是用于胸部和上腹部手术的一种麻醉方法，既往此方法多应用于手术患者。80年代以来，许多国外学者将TEA和全麻联合用于心内直视手术，发现TEA对体外循环术后病人的呼吸循环稳定发挥着重要作用[1]。同时，国外已有学者开始观察TEA对缺血心肌的影响。90年代以来，有的学者开始将TEA用于处理不稳定性心绞痛病人，且取得了意想不到的效果，从而使TEA这一技术开始走出手术室，发挥其更广泛的作用[2]。

1TEA处理心绞痛的理论依据

心绞痛是由于心肌供氧和需氧不平衡所致心肌组织缺氧的结果。心脏的感受器由游离的神经末梢组成，其中主要是交感神经纤维末梢，少数为迷走神经末梢。当心肌发生缺血、缺氧时，局部产生的代谢产物含有致痛物质刺激这些感受器，引发痛觉神经冲动。该冲动主要经交感神经的传人纤维传至椎旁交感神经节，再传递到相应的脊髓节段的后角神经元并交叉入对侧的脊髓丘脑束上行人丘脑，再由丘脑传到大脑皮层而产生疼痛感觉。现行处理心绞痛的方法主要有2种：药物处理和手术治疗。目前常用预防和控制心绞痛发作的药物主要有3类：硝酸酯类、钙通道阻滞剂及β肾上腺素能受体阻滞剂。这些药物都具有降低心肌氧耗量或(和)改善冠脉血流恢复心肌氧供(需)平衡的作用，从而达到控制心绞痛发作的目的[3]。而手术治疗多采取冠状动脉搭桥术(CABG)或经皮冠状动脉扩张术的方法来改善心肌供血。TEA能控制心绞痛发作在于局麻药能有效地降低交感神经兴奋性，减少心脏作功和阻断交感神经传人纤维的疼痛传递，消除病人的恐惧感，使病人病情得以改善[4]。

2TEA处理心绞痛的效果

动物及人体试验：曾有疑虑，TEA可以阻断疼痛传递，极可能会掩盖心肌缺血的存在而至缺血持续发展。为验证TEA的确切疗效，消除这一疑虑，许多学者在动物及人体作了大量的实验工作。Davis等[5]利用犬造成心肌梗死模型，应用TEA后发现不仅S—T段趋于正常，且使心肌梗死面积减少46％，心肌缺血的严重程度与局部心肌的氧供氧耗关系密切。当冠脉血流受阻时，心内膜下区域是最易受损伤的部位，冠状动脉舒张压的变化可使心肌血流重新分布。若冠状动脉舒张压下降，可使心内膜下血流向心外膜转移。交感神经兴奋时，可以观察到这一现象，相反实施TEA时，由于交感神经被阻滞，可使心内膜下血流增加。KlassenIs[6]发现TEA有助于心肌建立侧枝循环，能降低冠状动脉阻力20％～25%，有利于血流进入缺血心肌。Tsuchida等[7]发现TEA能使心肌缺血实验犬升高的的S—T段下降，心肌乳酸生成减少。刘凤歧等观察到应用TEA尚能使心肌梗死患者的心电图S—T段恢复到正常，且能使患者血中迅速升高的游离脂肪酸降至正常范围，而患者血中游离脂肪酸水平升高与心肌梗死急性期病死率呈正相关[8,9]。临床效果：早在1989年Blonberg等[10]曾观察过应用TEA处理不稳定型心绞痛对血流动力学的影响。1990年Kock等[11]将心肌梗死后接受β受体阻滞剂治疗的患者分为2组，一组接受TEA处理，另一组未用TEA，观察运动实验对患者心肌氧供氧耗的影响。结果发现，接受TEA处理的患者，心脏射血分数(EF)大于非TEA处理组，患者的S—T段下降也不及非TEA组明显，且在运动试验时，TEA组的患者血压变化小，收缩压和舒张压都低于非TEA组。1994年Blomberg[12]报道了20例患有严重冠脉疾患的病人伴有不稳定心绞痛，其中7例为发生心肌梗塞后不久，10例考虑为手术禁忌。应用TEA长期在家庭自我控制心绞痛发作，平均应用TEA时间为6个月，最长达3年之久。在此期间，有的病人顺利的实施CAB手术，虽有几例死亡，但均与TEA无直接联系。TEA明显地提高了心绞痛病人的生存质量。近来，Overdyk等[13]报道应用TEA作为最后的手段治疗1例CABG手术病人围术期心绞痛。该例患者因顽固性心绞痛反复发作，曾用肝素、硝酸甘油、美多心安、吗啡等治疗，症状没有改善。该患者伴高血压、脑梗死、慢性肾功能不全、双心起搏器起搏。BP9.8/6.4kPa，PCWP2.6kPa。冠脉造影示左前降支95％阻塞，回旋支和钝角支交汇处完全阻塞，右冠40％阻塞，超声结果：中度肺水肿，EF20％。采用主支流球囊反搏，患者血压升至12.7/8kPa，维持3d，但心绞痛仍持续存在。最后选择TEA治疗，结果取得意想不到的效果。在TEA控制下顺利实施了CABG手术，且用于术中、术后疼痛处理，病人痊愈出院。从而进一步证明了TEA在处理严重缺血性心肌疾病患者的重要作用。

3注意问题

临床处理心绞痛患者时，通常辅助抗血小板聚集的药物如阿司匹林、肝素等，这些药物的应用会使病人处于低凝状态，存在出血倾向。应用TEA必须考虑到由此而诱发的并发症。硬膜外血肿是接受抗凝药物治疗患者实施硬膜外穿刺时不常见但却是非常严重的并发症，如果忽视这一点可能会给患者造成严重后果。Rao等[14]报道3164例病人围手术期应用肝素，在硬膜外麻醉下行下肢血管外科手术，未发生一例硬膜外血肿。但Ruff等[15]报道342例接受阿司匹林治疗的病人进行硬膜外麻醉时就有7例出现硬膜外血肿。Panchal[16]认为应用阿司匹林后1h内进行硬膜外穿刺发生硬膜外血肿的可能性更大。若应用TEA实施CBA手术为防止硬膜外血肿，Overdyk[13]建议，在实施TEA前先暂停全身抗凝治疗，使部分凝血酶原时间趋于正常，且最好是在体外循环手术前一天将硬膜外导管置人硬膜外腔，这样可避免硬膜外血肿形成。应用TEA时，局麻药的浓度要严格掌握，浓度过高或用量过大会造成单位时间内血药浓度过高发生循环、呼吸抑制的危险。穿刺部位感染也是值得注意的问题，由于穿刺部位是在背后，病人不能自行护理，这就要求医护或其他护理人员严格无菌操作，防止感染。在实施TEA前应当做好脊椎检查，排除管内占位病变和畸形。

4小结

应用TEA在人体和动物实验观察其在处理心绞痛上有其独到之处。但其远期效果有待进一步证实。无论如何，心绞痛病人若因年龄过高或病情过重不能接受CAB手术治疗而应用常规药物无法控制时，TEA的应用无疑会给这些病人提高生存质量、延长生存期限带来希望。

参考文献

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