骨肿瘤常用手术及重建方法

骨肿瘤常用手术及重建方法

陈岩徐春雨

陈岩徐春雨（黑龙江省北安市第一人民医院164000）

【中图分类号】R738.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)04-0145-02

【关键词】骨肿瘤手术重建

恶性骨与软组织肿瘤总的发病率虽然不高，但由于其分布范围很广，组织类型繁多，生物学行为也大不相同，所以其治疗原则和方法也不尽相同。取得骨与软组织肿瘤好的治疗效果的先决条件也同治疗其他肿瘤一样，仍然是早发现、早治疗。合理地综合运用手术、放疗、化疗和生物治疗等一切可以利用的手段，控制局部病变，预防远处转移，以最大限度地保存机体功能和延长患者生存期，是治疗骨与软组织恶性肿瘤的总的原则。

(一)肿瘤刮除植骨或骨水泥充填术

尽量选择骨质破坏较重的一侧入路，通常需将变薄的骨壁连同骨膜一起整块切除，充分显露肿瘤腔，仔细刮除每个角落的肿瘤，连同肿瘤腔壁也要尽量刮除，腔的皮质壁(肿瘤的或囊肿的)至少要去除骨周边的1/2或更多，从而将腔完全敞开；这样才能完全切除肿瘤或囊肿壁，切除几乎全部变薄的皮质壁。也包括一层深的松质骨壁。在进行这样广泛病灶内切除术后，可使用电烙器去烧灼整个切除的边缘，以85%苯酚溶液或50%氯化锌或无水乙醇反复涂抹或浸泡骨壁，这些化学制剂可以渗透深达骨壁5mm，使残存的肿瘤死亡，然后用乙醇冲洗。最后可用大量蒸馏水加压冲洗骨腔和伤口，清除碎屑或残存的肿瘤细胞。如果肿瘤刮除后仍有足够的力学强度，则可植入小的骨块及松质骨，否则就应植人大块的皮质和松质骨。植入处不能有大的空隙，但也不要充填得太实，否则会阻碍血运的恢复，术中适当广泛地切除骨壁更多的暴露骨腔，有助于移植骨更好地再血管化。新鲜的自体骨或冷藏同种异体骨均可作为植骨材料，但却有着不同的重建质量，以前者为佳，但前者受到植骨量的限制，后者可提供大量植骨。

(二)骨肿瘤瘤骨切除术

骨肿瘤瘤骨切除是指将骨的病损或瘤性异常增生部分用手术的方法予以切除，它和肿瘤切除含义不一样。单纯肿瘤骨切除，不涉及肿瘤周围软组织切除的问题，所以该手术适用于良性骨肿瘤，如骨软骨瘤，几乎占全部良性骨肿瘤的1/3，其次为良性巨细胞瘤、骨样骨瘤、骨瘤等。以骨软骨瘤手术切除为例，从肌腱或筋膜间隔分离进入，避开临近的大血管和神经，充分显露瘤骨四周及基底部，用骨刀从基底部切除瘤骨，注意切除基底部要足够，以免复发，但也要防止切除过多，造成骨折。该手术并发症少，肢体功能恢复良好，复发率低。

(三)骨肿瘤瘤段切除术

骨肿瘤切除术适用于大多数骨肿瘤，特别是在保肢手术中的应用很广泛。

手术切除的范围可能为：①长骨的半圆柱体切除；②关节外的骨段切除；③带有半关节的整段切除；④扁平骨或短骨的部分或全部切除。这种骨段切除的目的在于对肿瘤做广泛边缘切除，很少为根治切除，有时仅为边缘性切除。施行这种手术必须采用在骨膜外途径，而且当肿瘤穿透骨皮质时，应尽可能多地切除周围的软组织。如果肿瘤在骨表层外(周围性软骨肉瘤、骨旁骨肉瘤、骨膜肿瘤)时，不要暴露肿瘤，将覆盖肿瘤的一层健康组织连同下面的骨段一并切除。当被切除的骨段坚硬、致密、而且与周围健康组织无粘连时(被坚硬骨皮质包绕得很好的肿瘤如周围型软骨肉瘤、骨旁骨肉瘤、骨肉瘤或尤文肉瘤，经术前化疗已取得很好的疗效以后)，骨段切除是很容易的。但当被切除骨段由于被肿瘤侵犯变得柔软易碎时，当富含血管时，与周围组织粘连时[系由于前次手术和(或)术前放射治疗]，手术就困难多了。当被切除骨段有病理骨折时，最好及早手术，切除瘤段骨，行适当的骨重建和内固定。

(四)截肢术

截肢是一种古老的传统手术，四肢和骨盆的一些恶性肿瘤，以往几乎常规的采用截肢术。近年通过大量病例对照研究，发现截肢和保肢的3、5年生存率相差不大，加之保肢方法和辅助治疗的进步，骨肿瘤的治疗越来越倾向于保肢手术，只有在失去保肢条件时，才考虑截肢。在制定这类手术方案时，必须认真设计手术切口的方向和位置，来获得良好的软组织覆盖。如果切口太接近肿瘤，很容易局部复发，这些问题常常出现在接近肢体带处的肿瘤，因为不可能选择比上1/4或下1/4截肢更高的水平了。对于治疗肿瘤的截肢术可以不按标准的皮瓣进行设计，例如，大腿后部肿瘤行大腿中上1/3截肢时，可以切除所有后方大部分软组织和皮肤，用长的前侧肌皮瓣进行残断覆盖。同样，对累及臀大肌的骨或软组织的肉瘤，进行半骨盆切除时，也可用大腿前内侧肌皮瓣去覆盖已切除到髂嵴的臀部。

(五)肢体功能重建术

瘤段骨切除后，遗留下大段的骨缺损，需要进行重建，才能够最大限度地恢复肢体的功能，完成保肢手术。重建的方法有以下几种。

1.关节融合术

2.人工假体置换术

3.同种异体骨关节移植术随着骨库的建立和日臻完善，大段同种异体骨关节移植用于肢体恶性肿瘤切除后的骨关节缺损，不失为一种有效的方法，其最终结果与移植骨的制备、手术内固定方法、肿瘤性质、范围、化疗与综合治疗等密切相关。

4.异体骨和人工假体复合移植术临床实践发现，异体骨移植以大段骨干移植的效果最好，而异体半关节移植有较多排斥反应，且并发症较前者多，为了避免异体半关节移植的缺点，保留大段骨干移植的优点，可采用异体骨和人工假体复合移植术。

5.带血管自体骨移植术由于显微外科技术在骨科临床的广泛运用，使四肢恶性肿瘤节段截除后的骨缺损，可以采用吻合血管的自体骨移植来重建骨与关节的功能。

6.肿瘤骨灭活重建术利用截除的肿瘤骨灭活后进行重建，是一种常用的重建的方法。

7.骨延长术

8.骨缩短术

9.瘤段切除远侧肢体再植术早在1969年国内就开始采用肢体肿瘤节段切除再植术，目前也是保肢手术的一种，但随着各项新技术的开展，此类手术目前在我国鲜有临床实践。

参考文献

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