重症肺气肿合并多发性肺大泡患者行双侧肺减容术的麻醉处理

重症肺气肿合并多发性肺大泡患者行双侧肺减容术的麻醉处理

侯望平夏瑞

侯望平1夏瑞2(1广东省江门市人民医院麻醉科广东江门529020;

2湖北省荆州市第一人民医院麻醉科湖北荆州434000

【中图分类号】R563.3【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2011）06-0082-02

1临床病例

我们通过对临床类似病例进行分析整理，现对典型临床病例特点报告如下：

患者，女，37岁，体重43kg。患者因“反复咳嗽、咳痰、咯血、气短27年，发现肺大泡3年”入院。8年前出现右侧气胸，行胸腔闭式引流好转，3年前右侧气胸复发，再行胸腔闭式引流好转。近2年来活动量明显下降，工作和生活受限。以“慢性支气管，重症肺气肿，双肺多发性肺大泡，慢性呼吸功能不全”入室，拟行双侧肺减容术，加肺大泡切除术。既往有高血压病史5年。体检：T36.4℃，P108bpm,R246bpm,BP150/100mmHg.患者半卧位，呼吸急促，颈静脉怒张，桶状胸，双肺上部过清音，下部鼓音，双肺上部听诊管状呼吸音，下部呼吸音弱。憋气试验15秒，血常规Hb15g/dl,Hct45﹪.凝血功能正常，肝肾功能，血糖，电解质正常，胸部CT显示：双侧肺气肿并多发症。肺大泡，ECG显示：窦性心动过速，非特异性ST段改变。肺功能结果：重度限制性通气障碍，中度阻塞性通气功能障碍。FEV1、32﹪（占预计值的32﹪），ERV，肺残气量占预计值的26﹪，肺总量占预计值的140﹪，吸氧状态下血气分析：Paco260.4mmhg,pao276mmhg,PH7.24,SBE8mm1/L,Hco333mmol/L,ASA分级IV级。

2麻醉处理

术前用药Scopolamine0.3mgim,病人入室后面罩吸氧，建立静脉通道，在局麻下行左桡A置管测压，选择T5-6行硬膜外穿刺置管成功，2﹪Lidocale5ml试验量，观察5分钟，无全脊麻征象，并出现麻醉平面，给予0.25﹪B+1﹪L6ML，15min后麻醉平面达到T2，BP稍有下降，适当加快补液后稳定，以静注midacolem3mg,维库溴胺4mg,异丙酚50mg，芬太尼0.2mg全麻诱导后插入37号左侧Robert双腔气管导管，确定位置准确后，接Penlon102麻醉机行机械通气，间歇硬膜外给予0.25﹪B4ml/h。同时吸入Iso(1-1.5vol),间断静注维库溴胺（术中共追加8mg，每1-1.5h追加2mg）。维持麻醉，全麻成功后行右侧颈内V监测CVP，并了解心功能及指导输液，先行右侧开胸，右上肺10×8×6cm，肺大泡切除，右下肺8×7×6肺大泡切除术，后行左侧开胸左下肺叶切除术，左上肺6×5×4cm肺大泡切除术，术中监测NBP,IBP,ECG,PETCO2,5PO2,CVP。病人单肺通气，采用PCV模式，气道降压＜25cmH2O，F＝16—24次/分，VT维持在300-350ml，I:E＝1：2.5，单肺通气时，术侧肺持续吹入高浓度O2，PetCO2维持在50-55mmhg，SPO2在95-98﹪，手术其间，尤其是在全麻诱导，和摆体位后，出现BP降低HR加快，最低BP50/30，HR在130次/分，立即适当补充胶体液，并静注去氧肾100-200HG，好转，为了维持血流动力学稳定，持续泵入多巴胺4-6UGG/MIN，BP维持在100-150/70-90MMHG，HR维持在70-110BPM，CVP维持5-8MMHG，术中输液L-R1500ML，血定安1000ML，浓缩RBC2U，失血量800ML，尿量800ML，手术历时7H,，术毕患者清醒，1小时后自主呼吸恢复良好，TOF到达90﹪，拔除气管导管，面罩吸氧，SPO2持在92-94﹪，术毕保留硬膜外导管进行术后镇痛，（0.125﹪B+5UG/ML）100ML。

3讨论

肺减容术是对终末期肺气肿患者进行的一种姑息手术。它可在相当长时间内改善症状和肺功能指标，提高生活质量，延长患者生命。其治疗机制是过渡膨涨的肺组织，减少肺容积，恢复受压，肺组织的弹力，降低呼吸道阻力，恢复膈机的正常位置，使其能有效收缩，改善肺通气/血流比，降低肺循环阻力，增加静脉回流，改善右心功能。

拟行肺减容术的患者，均有多年的慢性支气管炎，肺气肿，且合并肺大泡破裂发生气胸，此类患者呼吸功能严重受损，术前可免于镇静药，以免加重呼吸困难，麻醉手术风险大，必须进行充分的术前准备，包括抗感染，袪痰，止咳，平喘，氧疗，加强呼吸锻炼，改善呼吸功能，以增加麻醉手术耐受力。

麻醉首要的目的是术前详细了解心肺功能，评估手术风险。维持患者术中呼吸循环的稳定。保证患者能在术毕安静的苏醒，并呼吸恢复良好，尽可能避免气道内高压的产生，防止术后吻合口漏气的发生。然而此类患者，呼吸贮备功能极差，围术期麻醉的处理较复杂，对麻醉医生提出了严峻的挑战，因此，应选用对机体影响，对呼吸循环干扰小的麻醉方法和麻醉药物。采用硬膜外阻滞复合气管内全麻，不仅可显著减少全麻药及肌松药用量，避免阿片类镇痛药的应用，最大限度地减少麻醉药物的残余作用对呼吸的影响，同时，可行硬膜外术后镇痛（有利于患者心肺功能的稳定，有利于咳痰，翻身折背等积极术后理疗）。全麻药物应选择起效快，作用时间短且蓄积的麻醉药物，小量分次或小剂量持续给药，此患者选用proplfol靶控输注，有利于维持稳定和便于苏醒，麻醉诱导静注瑞芬，既可减轻气管插管的应激反应，同时瑞芬消除快，无蓄积。而麻醉维持以硬膜外阻滞为主，一方面有利于维持血流动力学的稳定，另一方面以保证早期恢复自主呼吸，早期拔管。

长时间的肺气肿可使肺血管阻力增大，右心室后负荷显著增加，这种改变早期可由心肌肥厚而代偿，晚期可因心肌功能失代偿而出现右心功能不全。因此，对此类患者应常规行CVP或置入Swan-Ganz导管监测，准确了解心脏的前负荷和心功能状态，术中输液切忌过多过快，使血管外肺水量过度增加。围术期补液量要严格控制［1］，若出现低血压时，在CVP的监测下适当补液，并给予多巴胺等正性肌力药物，维持循环功能稳定。

麻醉中呼吸管理的重点在于保证无缺氧的条件下维持较低的肺泡通气，为防止气压伤以较小的潮气量，延长呼气时间的模式行机械通气［2］，呼吸频率选择在12-25次/分范围内，肺再扩张时，要缓慢轻柔进行，以免发生急性复张性肺水肿，加强呼吸功能的监测：如VT、SPO2、PetCO2,气道降压和阻力的监测置关重要，以便调整呼吸参数，单肺通气时，吸气降压不超过25CMH2O。潮气量在双肺通气时按6-7ml/kg.单肺通气时按3-4ml/kg,，单肺通气时，为维持机体的氧供。术侧肺行持续高浓度氧气吸入。另外此类患者呼吸功能严重受损，围术期必须单肺通气，因此，双腔气管导管的准确到位非常重要，它不仅有助于手术时将术侧的肺萎缩后，判断肺气肿病变严重的区域，以便决定的切除范围。术毕，LVRS患者在较深的麻醉下吸痰和拔管，尽可能在手术室内早期拔管，越早越好，以防止对气道的刺激而造成患者剧烈咳嗽，致使吻合口漏气，术毕自主呼吸恢复尚可后，立即拔除双腔气管导管，以面罩辅助通气，维持Spo295﹪左右。待患者呼吸功能稳定后送返病房。参考文献：

［1］Miller,etal.Anesthesia.TheFifthedition.2000,Philadelphia1733.

［2］徐美英，于布为.重症肺气肿患者行肺减容手术的麻醉管理.国外医学麻醉与复苏分册,1998,20(5):294.