腹腔镜结直肠癌手术35例体会

腹腔镜结直肠癌手术35例体会

刘从礼

刘从礼

连云港市灌南县中医院微创外科中心(江苏灌南222500)

［中图分类号］R574［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2010)6-0023-02

随着微创技术的改进，腹腔镜技术已涉及许多外科领域，特别是在腹腔镜结直肠癌手术治疗方面取得了显著的进展。我院与1999年～2009年行35例腹腔镜结直肠癌手术，结果满意，现总结分析如下：

1资料与方法

1.1一般资料

本组35例，男22例，女13例；年龄31～71岁，平均56岁。其中直肠癌22例，乙状结肠癌6例，乙状结肠直肠交界处癌2例，直肠癌伴左肝转移1例，降结肠癌2例,直肠癌伴腹腔转移1例。Duckes分期：A期1例，B期22例，C期10例，D期2例。

1.2手术方法

全麻下取头低足高截石位，建气腹，分别于脐下置观察孔，左右麦氏点，右勒弓下2cm与右锁骨中线交点共3个操作孔。常规检查有无腹内脏器转移及腹腔种植，并可结合术中纤维结肠镜进一步明确肿瘤所在部位。在肿瘤近端置一棉带扎紧肠管，用超声刀切开后腹膜及肠系膜，分离肠系膜下血管至根部，用血管切割器离断。对降结肠肿瘤，距肿瘤约10cm处用切割闭合器切断肠管，然后在左下腹作3cm长的麦氏切口，提出断离的肠段，在腹外距肿瘤10cm处切除肠段，再将腹腔内远端肠管拖出，与近端肠管吻合。对于乙状结肠哎和直肠癌，与肿瘤上缘15cm处用超声刀分离乙状结肠系膜至肠系膜下血管处离断，然后用超声刀作盆腔的锐性解剖清扫，保护双侧输尿管，进入直肠间隙，于骶前筋膜前方用超声刀在腹腔镜直视下锐性分离，达肿瘤下缘5cm处，并保留自主神经丛。如肿瘤下缘距肛门缘5～10cm，则循盆腔壁层和脏层的界面，在自主神经内侧进行锐性解剖，产生一个不间断的、光滑的整体标本表现，小骨盆锐性解剖清扫肿瘤远端5cm的全部肠系膜组织，即全直肠系膜切除术（totlemecroectalexcision,TME）在肛提肌上保留2～5cm肠段，用吻合器械吻合结肠直肠；如果肿瘤下缘距肛门<5cm，则作腹会阴切除，于肿瘤上方15cm处用切割闭合器切断肠管，近端肠管拖出至左下腹造瘘。若行手助腹腔镜切除术，则在右侧髂前上棘内4cm处及右中腹壁置2个10～12mm套管，再于左侧腹直肌外侧缘平脐行腹壁小切口，以安装手助操作装置。

2结果

本组全腹腔镜切除术26例，其中乙状结肠癌根治术6例Dixon术13例（TME10例），Miles术7例；2例降结肠癌病人行腹腔镜辅助切除术；6例直肠癌病人行手助腹腔镜Miles术,其中1例直肠癌因腹腔广泛转移而中转开腹。手术时间160～330min,平均220min术中平均出血70ml无手术死亡。全部病人于手术后48h内恢复肠道功能并下床活动，排尿功能良好，保肛病人肛门括约肌功能良好。2例病人出现会阴部切口感染，另1例手术后出现肠梗阻，无其他手术并发症。术后病理分型为高分化腺癌6例，高中分化腺癌8例，中分化腺癌14例，低分化腺癌7例。本组病人随访2个月至3年。2例1年后发生肝转移死亡，其中1例为DuckesC期，1例为DuckesD期，其余病人未见肿瘤的复发和转移，至今生存质量很好。

3讨论

对在腹腔镜下能否完成结肠直肠癌根治术切除及腹壁种植复发存在疑虑和争议。面前认为肿瘤部位、大小、病理类型、Duckes分期等特性才是影响预后的重要因素，开腹手术予否并不是主要因素。对于乙状结肠、升结肠和降结肠肿瘤，由于结肠的淋巴引流与原发灶呈扇状分布，行腹腔镜结肠癌切除术较容易彻底切除，肝、脾曲以及横结肠肿瘤由于须清除结肠中动脉的淋巴结以及大网膜丰富的血供，腹腔镜下切除比较困难；直肠上1/3段肿瘤通常行Miles术，腹腔镜完全可以达到开腹手术要求的切除范围；而对直肠中下1/3段肿瘤由于TME的提出和运用，使得其保肛率明显提高而手术后的局部复发率明显下降（5%～6%）［１，２］。在腹腔镜下分离直肠系膜，判断筋膜脏壁两层间疏松组织间隙和选择入路比开腹疏松更为准确，并且可抵达狭窄的小骨盆放大局部视野，在直视下安全地用超声刀切断直肠侧韧带，更好地识别和保护盆腔植物神经，提高病人手术后生活质量，这种在腹腔镜下完成低位直肠癌的保肛手术要求手术者具备直肠癌开腹TME的手术经验以及熟练的腹腔镜盆腔解剖和手术操作技能。Leroy等［３］认为腹腔镜下TME是安全和可行的，不会引起穿刺孔肿瘤细胞的种植。

对DuckesA、B期结肠直肠肿瘤病人，腹腔镜手术同样可以达到开腹手术要求的范围，完全根治性切除；DuckesD期，手术的目的主要是缓解症状，采用微创技术可以减轻病人的痛苦，特别是对伴有肝转移的病人，采用手辅助腹腔镜下行射频热凝固等治疗［4］可以明显减轻病人大切口手术给病人带来的痛苦，并且恢复较快；而对DuckesC期病人不可一概而论，Gelman等［5］对102例腹腔镜辅助下结肠直肠切除术病例的回顾性分析认为，对DuckesA、B和C期的恶性肿瘤，腹腔镜下肿瘤切除术能获得与开腹手术同样的淋巴切除范围，肿瘤局限于粘膜下层时，其淋巴结转移率为0%～9%［6］如有淋巴结转移，大多数局限在结肠周围，故对于组织学检查局限于粘膜下层的肿瘤其R1范围是足够的，对于病变已侵及肌层或侵透肌层者，须行R2、R3范围的淋巴结切除，关键是应满足对肠系膜下动脉及其区域淋巴结的清扫。Lechaux等［7］分析54例DukesC期病人，其5年生存率为61%，可达到与开腹手术同样的效果谭敏等［8］对49例DukesC期病人成功地完成了腹腔镜下的切除术。但对于肿瘤>6cm、有巨大淋巴结转移且周围器官有侵润者，不适合腹腔镜手术。因此，术前对肿瘤自身情况进行全面完整评估，将有利于开展腹腔镜根治术。

手术者对腹腔镜手术的经验、技巧和熟练程度是影响术后肿瘤复发转移的因素之一，腹腔镜手术同样要求肿瘤及其引流淋巴结的整块切除、结肠直肠系膜的完整切除、不接触肿瘤的分离操作技术，但由于骨盆狭小、操作角度受限、技术难度大，因此对手术医生应进行严格的培训，并达到相应的要求后，再进行腹腔镜下结肠直肠肿瘤根治术。

总之，腹腔镜手术具有许多优点，但由于开展时间短,缺乏大宗病例的远期疗效评估，学术争论在所难免；在开展此类手术时应严格掌握腹腔镜肿瘤手术的适应症，遵循无瘤手术原则并加强对手术医生的培训，减少并发症的发生率和手术后效果。相信随着技术和设备的不断完善,在腹腔镜结肠直肠癌的治疗方面将会取得进一步的发展。

参考文献

［１］KillingbackM,BarronP,DentOF.Localrecurrenceaftercurativeresectionofcancerofrectumwithouttotalmesorectalexcision:a［J］.DisColonRectum,2001,44(4):473-483.

［2］MorinoM,PariniU,GiraudoG,etal.Laparoscopictotalmesorectalexcision;aconsecutiveseriesof100patients［J］.Annsurg,2003,237(3):335-342.

［3］LeroyJ,JamaliForbersL,etal.Laparoscopictotalmesorectalexcision(TME)forrectalcancersurgery:longtermoutcomes{J}.JurgEndosc,2004,18(2):281-289.

［4］刘展，张抒，于澜，等。腹腔镜结肠直肠癌切除术15例报告［J］.消化内科，2002，1（4）：271-273.

［5］GellmanL,SalkyB,EdyeM.Laparoscopicassistedcolectomy［J］.Surgendose,1996,10(11):1041-1044.

［6］黄陶承，沙小如，腹腔镜辅助下结肠直肠肿瘤切除术［J］.国外医学外科分册，2000，27（3）;153-155.

［7］LechauxD,TrebuchetG,LeCalveJL.Five-yearresultsof206Laparoscopicleftcoletomiesforcancer［J］.SurgEndosc,2002,16(10):1409-1412.

［8］谭敏，郭宝贤，吴志棉，等。经腹腔镜结肠直肠癌切除术［J］中华外科杂志，2002，40（10）：769-772.