掌侧锁定钢板与石膏外固定治疗桡骨远端不稳定骨折疗效的差异

掌侧锁定钢板与石膏外固定治疗桡骨远端不稳定骨折疗效的差异

汪少波毛峰王健张艳

汪少波毛峰王健张艳(克拉玛依市中心医院新疆克拉玛依834000)

【摘要】目的了解对于有手术适应症的不稳定桡骨远端骨折采取保守治疗与掌侧锁定钢板治疗的疗效差异。方法将我院自2008年3月～2011年7月就诊85位患者做一个非随机分组的同期对照试验，共73例患者得到随访，将有手术适应证并实施手术的患者纳入实验组观察随访；将有手术适应证的但因各种原因未实施手术的患者纳入对照组观察随访。结果两组患者在腕关节尺侧疼痛比例、腕关节主动背伸旋后活动范围、骨折畸形愈合率、尺骨撞击综合征发病率、尺骨茎突骨折不愈合率的差异有统计学意义。结论对于有手术适应证的不稳定桡骨远端骨折，掌侧锁定钢板在治疗结局的各项观察指标上要好于手法复位石膏外固定。

【关键词】桡骨远端骨折掌侧锁定钢板石膏固定

【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）24-0070-02

桡骨远端骨折发生率占全身骨折的1/6。美国平均每年发生各种类型的桡骨远端骨折近200,000例，在我国桡骨远端骨折约占急诊骨折患者的12～20%，约1/4的桡骨远端骨折为关节内骨折。大多数桡骨远端骨折可以通过传统的手法复位石膏外固定可获得比较好的治疗效果，但是粉碎性桡骨远端骨折，特别是关节内骨折，仅仅石膏固定难以取得满意的治疗效果时，手术治疗与保守治疗的效果差异存在哪些方面，本文总结我院自2008年3月～2011年7月门急诊处置的37例及病房收治的48例老年桡骨远端骨折，探讨两者存在的差异。

1.一般资料与方法

1.1实验组我科自2008年3月至2011年7月手术的桡骨远端不稳定骨折的患者48例，共有43例患者获得随访。平均年龄49.74岁(22岁～74岁)，男性15例，女性28例。平均随访时间8.03个月(4个月～15个月)。左侧20例，右侧23例。合并损伤包括：尺骨茎突骨折21例，同侧尺骨远端骨折3例。创伤类型主要为生活伤（跌倒），占93%（40/43）；骨折按照AO分型：C1型5例，C2型17例，C3型20例，B3型1例。2.对照组同期我科诊治的有手术适应证但因各种原因未实施手术的桡骨远端不稳定骨折的患者37例，共有30例患者获得随访。30例患者平均年龄52.26岁(48岁～79岁)，男性8例，女性22例。平均随访时间6.54个月(2个月～9个月)。左侧16例，右侧14例。合并损伤包括：尺骨茎突骨折16例。创伤类型亦主要为生活伤（跌倒），占96.67%（29/30）；骨折按照AO分型：C1型5例，C2型9例，C3型14例，B3型2例。

1.2治疗方法

1.2.1对照组手法整复采用中医整骨“拔伸牵引，折顶侧按”手法进行治疗。

1.2.2实验组手术在臂丛神经阻滞或全身麻醉实施，平卧，患肢外展于手术台。所有患者均取掌侧切口，切口起自鱼际纹或远侧腕横纹向近端延长6～8cm呈纵行，从桡侧腕屈肌腱桡侧进入，显露旋前方肌，在其距桡骨端止点0.5cm处切断暴露骨折端。将骨折块复位后，掌侧锁定加压钢板（2.4mmLCP）固定，术中尽量恢复正常的掌倾角、尺倾角及桡骨长度。

2.统计学分析

应用SPSS10统计学分析软件进行数据分析。计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。检验水准α＝0.05。

3.术后处理

术后第1天即开始进行手指各关节屈、伸功能锻炼，术后第3天开始进行腕关节的屈、伸功能锻炼，运动幅度逐渐加大。加用短臂功能位石膏托外固定患者，术后第1天在石膏托保护下进行手指各关节功能锻炼，2周后拆除石膏托依上法进行锻炼。术后定期复查X线片。

4.结果

(一)、患者疼痛以及疗效满意度评价两组患者在腕关节尺侧疼痛比例的差异有统计学意义(χ2=5.71，P＜0.05)；两组患者的无痛比例差异无统计学意义(χ2=2.87，P＞0.05)。（二）、两组患者在腕关节主动背伸活动范围上的差异有统计学意义(t＝2.212，P＜0.05)，两组患者在腕关节主动旋后活动范围上的差异有统计学意义(t＝2.392，P＜0.05)，两组患者在腕关节其它主动活动范围上的差异无统计学意义；两组患者在腕关节活动范围达到基本功能要求的比例之间的差异无统计学意义(χ2=1.76，P＞0.05)。（三）、Gartland和Werley评分试验组优35例，良7例，可1例，优良率97.67%；对照组优22例，良3例，可2例，差3例，优良率83.33%。两组Gartland和Werley评分优良率差异无统计学意义(校正χ2=3.10，P＞0.05)。（四）、影像学评价试验组优33例，良6例，可4例，优良率90.07%；对照组优17例，良5例，可4例，差4例，优良率73.33%。两组影像学评价优良率差异无统计学意义(χ2=2.72，P＞0.05)。（五）、并发症分析1.骨折畸形愈合根据两组患者最后一次随访时X线测量结果所示骨折畸形愈合情况(见表4)，两组患者骨折畸形愈合率的差异有统计学意义(校正χ2=10.05，P＜0.05)。2.尺骨撞击综合征。实验组有3例患者，对照组有10例患者诊断为尺骨撞击综合征，两组患者尺骨撞击综合征发病率的差异有统计学意义(χ2=8.39，P＜0.05)。3.两组患者尺骨茎突骨折不愈合率的差异有统计学意义(χ2=5.51，P＜0.05)。4.下尺桡关节不稳症，实验组有2例患者，对照组有3例患者诊断为下尺桡关节不稳症，两组患者下尺桡关节不稳症发生率的差异无统计学意义(校正χ2=0.18，P＞0.05)。实验组和对照组各有3例患者诊断为创伤性腕关节炎，两组患者创伤性腕关节炎发病率的差异无统计学意义(校正χ2=0.001，P＞0.05)。两组患者均无并发症。

5.讨论

桡骨远端骨折多数是稳定的关节外骨折，传统的手法复位石膏外固定比较有效。但是传统的石膏固定的牵引效果较差，容易造成组织缺血。Seitz[1]的观点是具有这些特点1.背侧骨折的粉碎范围超出掌背侧距离的1/2；2.粉碎性的干骺端掌侧骨折；X线片显示背倾角≥20°；骨折的横向移位≥10mm；桡骨的缩短≥5mm；骨折涉及关节；伴有尺骨骨折、骨质疏松。侯春林[2]的观点是掌倾角向背侧超过20°～25°，断端背侧呈粉碎骨折，桡骨的缩短≥5mm，涉及关节的骨折、移位＞2mm提示骨折为不稳定骨折。良好的手术质量可以达到解剖复位，减少创伤性肌痉挛等并发症。Knirk等[3]的研究发现，桡骨远端骨折复位后关节面移位不超过2mm的患者，最终创伤性关节炎发生率为11％.而2mm以上的发病率高达90％。随着AO的锁定钢板加压技术的发展，其更广泛地用于桡骨远端不稳定型骨折[4]。桡骨远端骨折手术人路有掌侧和背侧两种，选择主要根据骨折远端的移位方向，一般是哪侧移位严重就在哪侧固定。但背侧肌腱与桡骨远端背侧的致密结缔组织非常薄，钢板固定后有有引起伸肌肌腱断裂的危险，应选择掌侧软组织较为丰富，选择掌侧入路。能较好地减少钢板与肌腱的摩擦。同时，由于桡骨远端的掌倾角容易导致背侧入路时螺钉易打入关节内，所以应选择掌侧入路。Herron等[5]报道的拇长伸肌腱断裂的发生率高达33％。在生物力学方面，邓芒等[5]在人体桡骨远端标本上的研究证明了掌侧接骨板固定更为坚强。SügünTS[6]等通过一项46人的长达19个月的随访研究表明，掌侧锁定钢板可以提供非常稳定的，满意的疗效，综上所述，本人认为手术应取掌侧入路，术中动作轻柔，同时应达到良好的关节面解剖复位和坚强的骨折内固定。LCP钢板螺钉掌侧固定用于桡骨远端骨折，其生物力学稳定性优于其他‘'T”形钢板在掌侧或背侧固定[7]。综上所述，对于桡骨远端不稳定骨折，掌侧锁定钢板（2.4mm）在治疗结局的各项观察指标上（腕关节尺侧疼痛、腕关节主动背伸旋后活动范围的减小以及减少骨折畸形愈合率、尺骨撞击综合征发病率、尺骨茎突骨折不愈合率等并发症）要好于手法复位石膏外固定，在疗效上优良率具有明显优势。

参考文献

[1]SeitzWH.Pearlsandpitfallsofexeternalfixation.AmericanAcademyofOrthopaedicsSurgeons66thAnnualMeeting.AnaheimCA,1999:270-276.

[2]侯春林.桡骨远端骨折的治疗现状.中华手外科杂志，2006，22（1）：1.

[3]KnirkJL,JupiterJB.Intra-articularfracturesofthedistalendoftheradiusinyoungadults.JBoneJointSurg(Am),1986,68647-659.

[4]SimicPM,RobisonJ,GardnerMJ,etal.Treatmentofdistalradiusfractureswithalowprofiledorsalplatingsystem:alloutcomesassessment.JHandSurgAm.2006,31(3):382-386.

[5]HerronM,CraigenMA.Dorsalplatingfordisplacedintraarticularfracturesofthedistalradius.Injury,2003,34(7):497-502.

[6]SügünTS,GürbüzY,OzaksarK,etal.Resultsofvolarlockingplatingforunstabledistalradiusfractures.ActaOrthopTraumatolTurc.2012;46(1):22-5.[7]LiporaceFA,GuptaS,JeongGK,etal.Abiomechanicalcomparisonofadorsal3.5-mmT-plateandavolarfixed-angleplateinamodelofdorsallyunstabledistalradiusfractures[J].OrthopTrauma,2005,19(3):187-191.