腹部闭合性损伤的诊治体会李红梅

腹部闭合性损伤的诊治体会李红梅

李红梅

李红梅（云南省昆明市社会福利医院云南昆明650041）

【中图分类号】R656【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2012）02-0317-02

腹部损伤是一种常见的严重外科急症，通常分为开放性和闭合性，主要为实质脏器破裂或空腔器官的穿破。其特点为多发性、进展快、变化多、病情重，一旦诊断延误，治疗方针不当，将会给病人带来严重危害甚至死亡。作为一个外科医生，掌握好探查指针和时机、方法和步骤，以及遇到意外情况时，有正确的应变能力，是为一种最基本的训练。本文通过12年临床经验及有关文献，总结学习心得和在平常工作中的体会。

一剖腹的指针和时机

1、探查指征：①腹壁有明显压痛，肌紧张和反跳痛，腹膜刺激征；②腹内有游离气体和/或移动性浊音；③腹腔穿刺抽出脓性液体或不凝固血；④虽无上述情况，但全身情况渐趋恶化，但排除腹外损伤的腹部受伤者。

2、剖腹探查时机：①对已发生休克的内出血患者，应迅速补充血容量，维持氧的供应，维持酸碱及水电解质，经短期（2—3小时）抗休克后立即剖腹探查，若仍不能纠正休克，应边抗休克，边迅速剖腹止血；②对未发生休克的伤员，在观察中出现血压下降，患者全身情况渐趋恶化，也亦立即手术探查。

二切口的位置和大小

1、凡是剖腹前能够确定损伤部位的，切口尽可能靠近受伤脏器，如疑为肝脾破裂者，可做上腹部的右或左旁正中切口为佳，如疑为肠损伤者，以中下腹部切口为佳，疑为胃损伤者，以上腹正中切口为佳。2、外伤引起的腹部开放性损伤，一般不宜从创口进腹，因为腹内脏器的损伤部位不一定就在创口下面，而通过原创口进腹还会增加切口感染机会。所以对于开放性损伤，剖腹切口仍应根据可能损伤的脏器而定。3、切口的大小，一般宁愿偏大而不应太小，以便于彻底检查病变情况为原则，至少要求术中手能进入腹腔，眼能看得见病灶，必要时可延长切口或加做横切口使成T或L形，以增加暴露和便于操作。

三探查的顺序和处理的方法

腹部损伤常累及多个器官，即同时导致实质脏器的破裂出血和空腔器官的穿破，且病灶可能不止一处，因此处理时应该区别缓急，先找到出血脏器进行止血，再做穿破器官的修补，寻找出血部位一般不困难，凡血块凝聚最多之处，通常即为破裂的位置，应先从该处进行检查，例如：左上腹血块较多者应先用右手探查脾脏有无破裂，再探查左肝和左肾，若腹腔右侧积血块较多，应先探查肝右叶的膈面和外侧，如发现腹膜后有血肿，应切开后腹膜依次探查肾脏、胰腺、十二指肠和肠系膜根部，一旦查明出血来源后，应根据解剖关系立即用指压此部位（如脾蒂、十二指肠韧带或肾门等），使暂时止血，然后采取相应的永久性止血措施，（如血管结扎、组织缝合或脏器切除等），惟肠系膜根部的大血管破裂时，一般必须考虑将断裂的血管缝合修补或做血管移植，否则将导致大段肠袢的非必要切除和不良后果，如果一时不能找到和控制出血部位情况又十分危急时，术者可以用手、拳或夹有大纱布块的海绵钳将腹主动脉压在脊柱上往往可以控制出血，并在快速输血的配合下使血压上升。总之，控制猛烈的出血是取得手术主动权的关键。术者即要细心沉着，又要动作敏捷，尽快查明出血部位使之暂时止血，同时在麻醉和护理人员的配合下尽快补足失血量并纠正低血压，然后才能通过永久的止血措施，对伤员做出有效的抢救，若剖腹时有气体从腹膜切口中溢出或有胆汁、肠液、肠内容物或粪便出血，表示空腔脏器已有穿破，应首先探查胃肠道，其次为胆道和泌尿系统，肠穿破可能不止一处，为避免过多的肠内容物流入腹腔，可以先用肠钳夾住最先发现的穿孔，然后分别向上、下两端进行检查，不能发现一处穿破，就修补一处，小范围的多处破裂，与其做个别的缝合修补，有时反不如切除一段病变肠袢后做端端吻合为佳。如果一时不能确定损伤部位，则应按一定顺序进行检查，不使有所遗漏，亦无需做不必要的重复，一般先检查横结肠系膜以上的胃和十二指肠，再检查横结肠系膜以下的空肠、回肠以及结肠和直肠，特别注意十二指肠和升结肠的腹膜外部份，是否有穿孔，横结肠的部分肠壁有大网膜覆盖，有时需切开胃结肠韧带从小网膜内检查，结肠的肝曲和脾曲因位置较深，如不注意检查也容易遗漏，间位肠管的腹膜外部份因无腹膜掩盖，其愈合能力较差，修补时应特别注意使粘膜完全内翻，必要时可在伤处的近端做插管造瘘，以减压肠腔保证吻合口愈合，同时对腹膜后必须予以引流，胆囊损伤一般最好予以切除，胆损伤原则上最好予以修补吻合，需行T管引流以防止胆管狭窄，不能直接吻合的胆道缺损时，有时可行胆管空肠Y式吻合。

四腹腔的清理和腹壁的缝合

腹腔内病变处理完毕后，最好对腹腔加以清理。凡腹腔内的渗液积血，肠内容物和组织碎片，以及其它异物等均应彻底清除，再根据具体情况用大量盐水冲洗，特别注意隔下盆腔以及结肠旁沟等处，对探查病人的腹腔清理比不清理好，引流比不引流好。此外，对于下段肠道特别是结肠的穿孔，除全身治疗以外在腹腔内应用抗厌氧菌药如甲硝唑，也有利于防止残余脓肿的形成，下列情况需防置引流：①肝脏、胆道、胰腺的损伤；②十二指肠、结肠的腹膜外损伤以及直肠损伤;③伤处有渗血不止或坏死组织未能彻底清除；④肠管修补缝合不可靠或愈合可能不良者。引流物特别是橡皮管不宜紧贴肠壁的缝合处以免引起肠瘘，也应避免从探查切口引出体外，以免引起创口感染，一般可在腹壁的适当部位另戳孔引出。

对于腹壁的缝合，一般可用丝线做分层缝合，但对弥漫性腹膜炎病例，除腹膜外其余各层，也可采取延期缝合的办法，以避免腹壁发生感染，估计切口愈合不良者或有崩裂可能中，应用银丝线或不锈钢丝加做腹膜外的全层减张缝合，术后须裹以多头腹带予以保护。