颅脑损伤患者的麻醉特点及相关并发症的处理原则

颅脑损伤患者的麻醉特点及相关并发症的处理原则

王锦龙曹艳

（第四军医大学西京医院陕西西安710032）

【中图分类号】R651.1+5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）29-0208-02

脑是人体的生命中枢，脑代谢率（CMB）极高，虽然重量仅为体重的约2.2%，平均耗氧量却占了全身的约20%，脑血流量（CBF）也达到了约心排出量的15%。

颅脑损伤（headinjury）指暴力作用于头颅引起的损伤。包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损伤，其中脑损伤后果最为严重。脑损伤又分为原发性脑损伤和继发性脑损伤，原发性脑损伤主要是神经组织和脑血管的损伤，继发性脑损伤包括脑缺血、脑血肿、脑肿胀、脑水肿、颅内压升高等，这些病理生理学变化是由原发性损伤所导致的，反过来又可以加重原发性脑损伤的病理改变。

由于各类外界不安全因素以及各类脑血管以外的频发，急性颅脑损伤的病人长期以来有增无减，外科手术决定了病人的预后，而麻醉却影响了手术的成败。这就对我们麻醉医生提出了更高的要求。

颅脑损伤病人往往发病突然，术前准备又不充分，因此麻醉医生应当准确判断病情，熟练掌握脑的病理生理及各类相关并发症的处理原则，针对近期约50例颅脑损伤病人的麻醉处理，特做以下总结：

急性颅脑损伤病人麻醉处理基本原则：（1）维持脑氧供和氧耗平衡；（2）控制颅内压防止脑水肿及脑疝的发生；（3）保障围术期脑功能正常；（4）保障血脑屏障功能正常。

对于每一例患者，入手术室前都应当对病情进行准确而充分的评估，了解受伤过程、禁食水情况、有无脏器及颈椎损伤等合并症、意识是否清楚、是否是潜在的困难气道、生命体征是否平稳、有无过敏史等等。

一般情况下颅脑损伤病人均按饱胃病人处理，麻醉过程中应防止误吸的发生，诱导时应该选择快速诱导气管插管，插管前清楚口腔分泌物、血液、脱落的牙齿等异物。插管时尽量多备一些插管工具，如视频喉镜、光棒等工具，以防出现困难气道，缩短插管时间。插管结束后牢固固定导管。

如果病人一般状态良好，可以在诱导插管结束后进行桡动脉穿刺置管，血流动力学不稳定的患者尽量在诱导前穿刺动脉，做到平稳诱导，平稳维持，避免出现“过山车”式的波动。患者入室时往往出现”血压高，心率慢，呼吸慢”等颅内高压症状，但由于颅内出血以及伤口渗血，病人往往是处于血容量不足状态，一旦打开颅骨，颅内压突然降低，血压也会随之骤降，所以在开颅之前在组织脱水同时要根据需要进行充分的补液。补液同时，要仔细观察心率血压的变化，防止补液过量，必要时可以监测中心静脉压（CVP）。

术中应当准确调整呼吸参数，颅脑损伤病人多数伴有氧合不足、高碳酸血症等情况，因此要求过度通气，使呼末二氧化碳分压控制在25～30mmHg之间，以达到充分供氧纠正酸碱平衡以及收缩颅内血管、控制颅内压的目的。但不应过低，以免引起脑缺血缺氧，从而加重脑水肿故达到明确的治疗效果后应停止过度通气。

1.常规处理流程

患者入室前评估评估患者病情及昏迷程度、有无潜在困难气道，与患者家属沟通详细了解病情，禁食水情况、有无复合伤。交代风险、签麻醉知情同意书。迅速准备麻醉机至待机状态，气管插管相关设施准备齐全，包括喉镜、气管导管、导管固定器，视频喉镜备用，吸引器连接完善。麻醉药品包括术前用药东莨菪碱、地塞米松，诱导用依托咪酯、罗库溴铵、芬太尼，维持用丙泊酚、瑞芬太尼。及血管活性药包括麻黄碱、付肾、去甲肾上腺素、多巴胺等。

患者入室后立即面罩吸氧，外周静脉穿刺，依据血流动力学情况给予适当补液，休克病人给予可以输注胶体及血液迅速扩容。清理好口腔分泌物后静脉诱导，常规诱导剂量为为：依托咪酯0.2～0.3mg/kg、芬太尼3ug/kg、罗库溴铵0.8～1mg/kg，依次顺序缓慢静推，待病人自主呼吸消失后予以小潮气量快呼吸频率辅助呼吸，以防胃内容物返流误吸。药物约90秒后完全起效进行气管插管，反复听诊双肺呼吸音，确定导管插入深度，观察呼气末二氧化碳波形是否规律，确认无误后固定牢靠进行机控呼吸。维持药物丙泊酚4～8mg/kg·h，瑞芬太尼0.1～0.3ug/kg·min持续泵注。以上准备妥当后进行桡动脉穿刺测压（深昏迷病人可诱导前穿刺）。

术中在去骨瓣前需要甘露醇复合呋塞米联合脱水，在颅腔打开后由于颅内压骤降及组织大量脱水利尿，会出现血流动力学的剧烈波动，查动脉血气，根据结果确定是否需要输血及补充电解质。维持酸碱平衡，适量过度通气使呼末二氧化碳维持在25～30mmHg之间。

术后判断能否拔管，如术前无意识障碍、手术顺利且病变在非功能区应尽快苏醒、早拔管，以利于评估神经功能，减少病人术后应激伤害，避免发生因血压剧烈波动而导致的颅内出血，以及病人躁动导致的引流管、导尿管的脱落。如术前病人有意识障碍且呼吸功能差，则应当继续充分镇静两小时以上，待生命体征平稳后再考虑拔管。

2.常见问题处理

2.1颅内压过高

为了减轻脑组织损害促进脑循环及脑功能恢复，并且为手术创造良好条件，可以选择以下方法控制颅内压（1）脱水利尿甘露醇和呋塞米联合应用，效果明显（但应注意电解质紊乱，及时补钾）；（2）调整好输液量合理适量输注液体，尽量不要输注含糖液体，以免糖代谢加重脑水肿；（3）适当过度通气；（4）应用肾上腺糖皮质激素地塞米松对脑水肿有一定的防治作用，宜早期使用，但应当避免持续大剂量应用，以免出现消化道溃疡、高血糖、电解质紊乱等副作用；（5）适当的头高位亦可有效降低颅内压。

2.2血压过高或过低

血压的控制必须考虑病人的基础条件、颅内压的高低和颅内顺应性等对脑灌注压的影响，不宜过低，也不宜过高。血压过低直接影响局灶脑缺血区的侧支血供，导致脑缺血缺氧，影响预后。血压过高又可导致颅压增高、颅内出血、心肌缺血。故应合理控制血压，适当补液，选择自己能够熟练应用的血管活性药物。

2.3术后躁动

引起病人术后躁动的因素主要有三点，疼痛、缺氧及导尿管刺激。只要对症处理多数可缓解。术中给予足量芬太尼既可缓解术后疼痛又可以减轻尿管的不良刺激，联合应用COX-2抑制剂效果更佳。拔管前后充分给氧，避免发生由于缺氧引起的不适与躁动。