27例老年肿瘤病人围手术期处理临床分析

27例老年肿瘤病人围手术期处理临床分析

胡敏

胡敏（新疆巴州人民医院肿瘤科新疆巴州841000）

【中图分类号】R730.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)15-0137-02

【摘要】目的面对日益增多的老年肿瘤患者，探讨适当的围手术期处理方式。方法回顾性分析2004-2009年间27例我院肿瘤科70岁以上老年肿瘤病人外科治疗资料。结果老年肿瘤病人并存病多（66.7%），术后并发症发生率为22.2%，围手术期死亡率为0。结论老年肿瘤病人日益增多，正确的术前评估，术前充分准备，采用适当的手术方式，术后积极处理并发症，可改善病人的预后，获得满意的结果。

【关键词】老年肿瘤围手术期

随着我国综合国力的提高，国民经济发展，医疗卫生条件状况的改善，我国人均寿命有了很大提高，年龄结构已趋老年化，我国已进入老年化社会。老年肿瘤发病率增加。资料表明，1998、1999年全国老年死因顺位前4位依次是呼吸系统疾病、脑血管疾病、恶性肿瘤、心脏病[1]。老年肿瘤外科治疗中国手术期处理难度大，存在许多问题。目前国内多未获得满意效果。因而如何降低老年肿瘤围手术期死亡率成为医疗工作中较受关注的课题。本文采用回顾性调查方法分析我院肿瘤外科1997～2001年5月间通过对围手术期处理方式行适当的改进，手术治疗了27例70岁以上肿瘤病人，均取得了较好的效果。现行总结分析。

1临床资料

1.1一般资料本组男21例，女6例，年龄70～80岁，平均75.5岁，其中胃癌12例，大肠癌9例，食管癌4例，肺癌2例。

1.2并存病合并其它疾病18例，占66.7%，其中存在2种以上并存病者12例，主要并存病有：高高血压10例，心脏病（主要是冠心病）7例，呼吸系统疾病9例（主要为慢支、肺气肿），糖尿病5例，其它10例（营养不良、前列腺增生症、贫血）。

1.3治疗方法所有患者术前均予充分准备，对伴有相应系统疾病的请相关内科会诊给予相应治疗，使并存疾病基本控制后。请麻醉科及相关科室会诊后决定是否手术治疗以及手术时机，最后制定具体手术方式。本文中所有病例均行一期手术。食管癌患者施行经左胸食管癌切除术，胃癌患者施行胃癌根治术，肺癌患者施行肺叶切除术，大肠癌患者施行根治术，其中Mile’s术5例，Dixon术4例，术后加强监护，积极预防及时治疗并发症。

1.4结果6例术后出现不同程度并发症，占总数的22.2%，其中切口感染4例，肺部感染4例，心功能不全3例，泌尿系感染2例，（有多种并发症同时发生）未出现围手术期死亡。

2讨论

2.1老年的计划世界卫生组织确定65岁以上为老年。事实每个衰老的速度并不同，有些65岁的人其衰老速度可能超过另一些70岁的人。再者，由于生活质量提高，国民身体素质增强，实际年龄与生理年龄已有所差距，必须根据病人的生活、病理情况，估计其生理年龄。

2.2老年人生理功能随年龄而减退，尤其主要器官储备功能减退更为明显，合症在老年外科病人中十分普遍，合并呼吸系统疾病、循环系统疾病及糖尿病多见。调查表明，不论疾病的严重程度及手术范围，术后死亡率随年龄而递增，在40岁年龄阶段为2.3%，而在60、80岁年龄段分别为6.8%及8%，在这当中，与年龄相关的病理生理改变以及老年科病的慢性合并症等因素起了重要作用[2]。而术后并发症亦多见，本组病例通过加强病人围手术期管理。无出现死亡，取得了较满意的效果。具体经验如下：

2.2.1首先强调医护人员的高度责任心，应该本着为病员服务对病人负责的态度，从事医学这一崇高而神圣的职业。思想上重视次类病人的特殊性。

2.2.2术前恰当地估计病人心、肺、脑、肾等重要脏器功能，对原发病和并存疾病作出相应处理尽可能在术前予初步纠正危险因素，为麻醉与手术创造更多的安全条件。老年虽是外科手术必须考虑的一个因素，但是重要的是患者的全身生理状况，单纯老年本身不是手术危险因素一手术死亡率无关[3]。如老年合并多个脏器功能不全，严重营养不良，且为晚期肿瘤。则其手术耐受性明显降低，施行手术需慎重考虑[8]。对老年病员的生理病理特征以及明显的个体差异的认识是提高老年人手术疗效的重要环节。其特征有：全身性非特异性免疫力降低。心血系统退行性疾患如高血压、动脉硬化、冠状动脉和脑血管供血不足。慢性阻塞性肺部疾患包括慢支、肺气肿等引起肺功能减退。内分泌系统机能减退包括肾上腺激素及胰岛分泌减少等。

(1)对心血管问题的术前评估：老年人大都有不同程度的心肌弹性降低心脏收缩功能减退、冠状动脉硬化及改变。当病人出现不能解释的头晕、胸痛、心悸、晕厥等临床表现时，应立邓进行细致体检，并予常规检查心电图必要时行潘生丁试验，已明确是否存在心率失常，传导阻滞活心肌缺血。

(2)对呼吸系统问题的术前评估：老年人肺活量降低，深吸气量明显减少，功能性残气量增加，生理死腔亦增加。术前应询问病人是否有呼吸音改变，有无干湿性罗音，术前常规做胸部X摄片，肺功能检查。

(3)对糖尿病(DM)患者的术前评估：2型糖尿病占DM赡人中的80～90％以上，而发病年龄高峰在60～70岁，即老年阶段。因此老年DM不可避免的成为接受手术的主要DM人群[4]。对老年外科病人，无论过去有无DM病史，均需行空腹，血糖及餐后2h血糖测定。

2.3严格掌握手术适应症:对属于早期肿瘤可实行手术治疗，对已有明确远处转移的晚期肿瘤，应尽量避免手术治疗，本组一饲肺癌病员术中发现肺癌直接经膈肌肝浸润，经仅予右下肺叶联合部分膈肌切除手术，成功渡过围手术期。

2.3.1完善术前准备：加强营养纠正水电解质紊乱。无肠梗阻且不伴心肾功能不全等并存病的病人，术前常规通便洗肠。吸烟者在择期术前2周即应禁烟。戒烟后的即刻效果为：降低血中碳氧血红蛋白浓度，提高血携氧能力，改善肺泡巨噬细胞功能，而改善呼吸道粘液清除与缓解气道阻塞的作用至少在禁烟2个月后才观察到[5]。因而戒烟时间宜尽早。内科综合性治疗应贯穿整个围手术期。术前必须做呼吸功能的锻炼术前2足鼓威病人做缓慢尽力的深吸气在吸气末停滞l～2秒后缓量呼气，每8～12次／min为宜。每日3～4次，每次10min。有效咳嗽的训练，指导病人取坐位、四肢放松、深吸一口气、屏气片刻再用力咳出。进行登高训练．可嘱患者手术前2周开始登三层楼以上．每天2次。冠心病或潜在冠心病的病人术前l～2周开始静滴极化液、贝康停、口服消心痛10mgtid。高血压病人木前应正规内科治疗至术晨-使血压降至21.3／11.9～22．6／13.3KPa方可手术。糖尿病人通过控制饮食，术前常规使用正规胰岛素(如万苏林)，使血糖稳定在14mmol／L以下。心理准备：有针对性地对患者进行心理疏导，讲明手术的必要性及术前术后的密切配合对手术成功的作用，使病人减少顾虑接受手术。

2.4严格无菌操作采用恰当手术方案。手术方法按照最大限度清楚癌组织，最大限度保留正常组织原则[6]。在根治的前提现，应尽量避免不必要的扩大手术，减少创伤面，缩短手术时间，所有血管应牢靠结扎，尽量减少术中出血，能行一期手术者尽量不要分期手术，术中应时刻注意遵守无菌术和无瘤术原则[7]。关胸、腹前用大量蒸馏水和消毒液如1%PVP典冲洗降低术后感染及肿瘤种植的机会。

2.4.1术式选择也十分重要，以直肠癌为例，对可切除直肠癌应积极切除病灶，不能切除者采用近端造口活捷径手术。对于腹膜折返部位以上的直肠癌采用切除。有条件者可用吻合器以缩短手术的时间。又如肺癌“肺功能MBC≥50%，FEVI在1500ml以上者尅系那个肺叶切除：MBC≥70%,FEVI在2000ml以上者尅系那个肺叶切除安全，但对右全非切除应保持谨慎态度[6]。本文两例均为肺叶切除手术。

2.4.2冠心病病人以往有频发心绞痛或伴有心功能损害者，手术时应充分给氧，避免血压大幅度波动；轻度至中度高血压病人，若无心衰、肾衰或冠心病。能如血压正常者一样耐受麻醉和手术。但在麻醉手术时血压易有较大的渡动，血压突然升高此时应及时静滴爱司罗尔或硝酸甘油微注泵给药维持，血压下降时可使用麻黄素及时升压并以多巴胺微注泵给药维持。本组10例病人采用此方法血压控制均较满意。

2.5积极防治术后并发症

2.5.1术后感染：感染对外科手术的成败及康复至关重要，尤其是老年病人。手术后预防性应用抗生素不应少于5天，也不宜多于l0天。发生感染时，应给予敏感广谱抗生素，最好做细菌培养选择针对性强的杀菌药，用药刺量短时期内给大剂量比长时期给小剂效果更好。老年人联合用药时应注意树种药物的相互作用。避免使用肝、肾毒性抗生素[8]，术前30min开始使用抗生素，并适当延长用药时同，过长对闻使用广谱抗生素易发生二重感染，本组病例均末出现二重感染。

2.5.2高龄病人肺功能较差，加上无力咳嗽，易发生肺部感染，故应鼓励病人咳痰，定期翻身叩背：痰液黏者可采用雾化吸入，必要时气管吸痰，鼓励病人早期下床活动，适当延长术后后禁食及胃肠减压时间，有助于减少由于流返所致肺部并发症。术中使用的麻醉、肌松药的残余作用及术后使用的镇静，镇痛药物可抑制呼吸中枢或呼吸肌。发生通气下良，处理再当。可致急性呼吸衰竭。术后良好的呼吸监护、氧疗和保持呼吸道通阿畅是预防通气不良的关键。

2.5.3心律失常：发生时迅速查明原因，及时做病因治疗。同时根据心电监护鉴别心律失常，完全性房室传导致阻带可用异丙肾上腺激素，心室纤颤可用普鲁卡因酰胺，这样大多数此类并发症可以得到较满意控制，因此术前检查心理紊乱，心机轻度损伤等功能不全者并非老年肿瘤患者施行手术治疗的绝对禁忌症[8]。

总之，通过对老年人肿瘤病人围手术期处理的重视，加强术前准备工作，充分利用综合性医院的优势一多学科密切合作，合理制定个性化手术及麻醉方案，有效减少术后并发症，降低了围手术期死亡率（本组无手术死亡）治疗效果比较满意。高龄本身不是手术绝对禁忌症，对年老肿瘤患者应积极治疗。

参考文献

[1]于普林,邓亚中.[J].中华老中医学杂志,2001.

[2]吴文溪.前言—重视老年外科病人围手术期处理[J].实用老年医学,2000,14(1).

[3]ArnaudIP,schloegelM.OllierJC,etal.DisColonRectum,1991;34(4):896.

[4]何戎华.老年糖尿病人围手术期处理[J].实用老年医学,2000,14(1):10-12.

[5]吴文溪.前言—重视老年外科病人围手术期处理[J].实用老年医学,2000,14(1).

[6]陈迪,丁嘉安,蔡月娥,等.[J].中华肿瘤杂志,1985.

[7]陈万源,陈咸贵,李德川,等.70岁以上高龄患者结直肠癌的手术治疗[J].腹部外科,2003,13(5):275-276.

[8]王中易,石俊方,刘秉义,等.老年外科学[M].北京：中国科学出版社,1998.