坚持“五个推进”夯实医保工作基础服务医保患者

坚持“五个推进”夯实医保工作基础服务医保患者

刘书利

泊头市医疗保障局

医保工作直接面对群众，工作内容涉及新生儿参保、居民信息变更、居民退保、单位新增、职工信息变更、退保退费、异地居住退费、医保关系转移接续等内容，务必因时而谋，应势而动，顺势而为，准确把握时代脉搏，工作中不断推进思想政治工作的创新发展，坚持“五个推进”聚焦我市医保患者的需求综合施策发力，助推我市医保工作上水平上台阶。

一、推进理论学习，围绕中心，服务工作大局

始终把学习放在重要位置。积极学习宣传贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神，加强业务知识的学习，在工作之余挤出时间查阅相关资料，学习上级文件，同时向领导请教，向同事学习，不断丰富自己业务理论知识。

充分利用《社会保险法》宣传周和“12.4法制宣传日”，走上街头，深入社区，采取咨询、宣传单、标语等形式，在电台电视台、今日泊头报“泊头市医保工作群”“泊头力量”农村大喇叭广播等平台，积极宣传居民医疗保险政策法规，营造关注医保、全民参加医保的良好氛围。

二、推进服务理念创新，坚持以人为本

针对住院未及时做医疗保险登记、外地急诊抢救未及时进行备案、未经同意自行转外地医院就医等，导致医疗费用无法报销问题。这些参保患者来医保局咨询，一方面认真接待，仔细记录，了解每一位患者的情况，并向他们详细地解说医保政策，力求得到参保患者的理解，另一方面积极向领导反映，出现这些情况是医疗保险实施初期新旧政策交替的的必然现象，参保患者不应成为新政策实施的实验品，建议我市的医保政策应“以人为本”，从更加人性化的角度考虑他们的实际困难。并建议医保局对外地急诊抢救和转外地医院治疗的病人按特殊情况进行处理，对住院未及时做医保登记的患者，做好延时住院审批，协调相关医院按正常待遇进行重新结算。由于患者已自费结帐并出院，重新结算涉及到医院财务、出入院、医保、办公室等多个部门，协调难度大，多数医院不愿意做。在这种情况下，想患者之所想，克服工作任务繁、重、多的困难，做好医院的说服、协调工作，妥善解决了问题，仅2019年上半年，完成城镇职工转移接续309人次。

三、推进工作手段创新，增强医保工作的活力和效果

抓主要环节，加强医疗管理实地检査与重点抽查相结合。就拿ー次外伤转外住院的情况来举例：首先参保人到医保局办理转外住院手续，再到定点医院开具转外建议书来医保局登记，根据各个定点医疗机构实时传输的数据，不定期核查在院所有参保患者。一是通过核对住院患者、床头卡、护士站登记本等记录的信息是否一致，核査是否存在冒名顶替的现象。二是抽阅在院病人的病例，核查病人入院检查、用药、治疗过程是否存在过度用药和过度诊疗等现象。三是针对群众投诉多、问题多的重点医院、重点科室、重点病种进行重点检査。检查中发现的问题，及时做好登记，需要扣减费用的违规事例，核准后请医院相关人员签字认可。设立投诉电话，及时处理投诉问题。我局对外公布了投诉电话，根据群众举报医疗机构不按照医保政策执行的某些现象对定点医疗机构进行核实检查。对群众误解的现象当面做好政策解释和协调工作，确保患者、医院、医保的三方和谐关系；对确立的违规事件从速处理，对某些有争议的事件组织管理人员与定点医疗机构共同复议，力求处理科学。

四、推进工作内容创新，促医保工作发展和实践

医保局面对全市60多万城乡居民，医保工作人员的一言一行，既代表着自己的形象，也代表着干部职工的形象，更关系到市委市政府的整体形象。一直要求自己要做到热情服务，始终把维护群众利益、满足群众需求、解决群众实际困难作为医保工作的落脚点和出发点，以饱满的工作热情、忘我的敬业精神，使更多的单位和个人实现参保愿望，让更多的城镇居民享受到医保待遇。

热情暖民心、高效顺民意、真情换真心，医保中心和新农合合并后，服务对象比以前翻了好几倍，2019上半年完成城镇职工2019年征缴基本医疗保险46548人次，合计金额136528682元；征缴生育保险38052人次，合计金额12256691.75元；征缴大额医疗保险39902人次，合计金额4788240元。退费人次，其中退保退费223人，退费金额426652.92元；异地退费45人，退费金额128535.23元。变更城乡居民信息1100余人次。新生儿录入、参保910余人次。城乡居民退保550余人次。面对群众，微笑服务，耐心地想咨询人讲解相关政策，对前来报销的患者，及时接待，尽快办理，并告知报销款到账大体时间，让患者心中有数。

医保工作面对的是广大疾病患者和病人家属，对健康人群而言，他们是弱势群体，就更需要全社会的关心和帮助，我们的工作直接涉及到病人和病人家属的切身利益，我们工作的好坏，服务态度如何，直接关系着党群、干群关系，关系着政府的整体形象。也正是靠着对工作的热情，对事业的忠诚，对参保人员的尊重，医保事业才能贏得社会的褒奖和群众的信赖。

五、推进工作方法创新，做到和情和理更合规

对于医疗救助方面，在原来的基础上通过实际办理又不断创新，采用政府购买服务的方式积极开展商业补充医疗保险工作，明确保障范围、赔付比例、年度最高赔付限额，进一步简化理赔手续，切实减轻困难群众的医疗负担。同时加强与社会组织的有效衔接，搭建社会救助信息共享平台，并将通过审核的救助对象需求信息及时上传平台供社会组织查询和筛选。结合实际出台贯彻落实配套政策，不断完善实施方案，健全工作机制，有计划、有步骤地推进医疗救助工作，切实织密筑牢困难群众医疗保障安全网，确保因病陷入困境的群众求助有门、受助及时。

“责任胜于能力，没有做不好的工作，只有不负责任的人，只有履行职责才能让能力展现最大价值”。这句话时刻警醒我牢记工作宗旨，兢兢业业勤勤恳恳、一丝不苟地完成好各项工作。