产后出血的临床原因及防治

产后出血的临床原因及防治

张娟

张娟（江苏省扬州市江都洪泉医院妇产科江苏江都225200）

【摘要】目的探讨产后出血的相关临床因素及有效的防治方法，降低产后出血发病率及产妇死亡率。方法回顾2010年01月至2011年12月，我科产科共分娩1685例，其中产后出血40例的临床资料。结果产后出血发病率2.37%，出血原因宫缩乏力占首位，其次为胎盘因素，软产道损伤及凝血功能障碍等，影响产后出血的危险因素有产妇过度紧张疲劳，产次过多，妊娠并发症及多次人流引产史，子宫手术史等。结论产后出血受多种原因及危险因素影响，需针对具体的原因，及时综合的应用药物及各种保守性手术治疗，方能取得良性转归。

【关键词】产后出血宫缩乏力原因防治

【中图分类号】R714.46+1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）17-0045-01

产后出血是产科严重的并发症，在我国是导致产妇死亡的首位原因，其发病率占分娩总数2%-3%，故降低其发病率是降低产妇死亡率的关键。产后出血的定义：指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml。由于分娩时测量和收集失血量存在一定的困难，失血量仅为实际失血量的一半，故实际发病率更高。正确估计出血量应同时注意观察产妇产后症状及生命体症变化。

1产后出血临床资料及原因分析

1.1临床资料

2010年01月至2011年12月，我科产科共分娩1685例，其中产后出血40例，年龄21岁-46岁，平均年龄33.5岁，孕周34周-42+3周，平均孕周38.21周。产后出血500-2000ml，平均1250ml，其中500-1000ml为29例，占72.5%；1000-1500ml为7例，占17.5%；1500ml-2000ml为4例，占10%。初产妇15例，占37.5%；经产妇25例，占62.5%。自然产共885例，产后出血11例，占1.24%；阴道助产40例，产后出血8例，占20%；剖宫产760例，产后出血21例，占2.76%；故手术产产后出血率占3.62%。产后2小时内37例，占92.5%，产后2小时-24小时内3例，占7.5%。

1.2临床表现

产后出血的临床表现主要为阴道流血过多及因失血引起的相关症状及体征:胎儿娩出后及即出血阴道出血多为软产道损伤；胎儿娩出后数分钟之后出血多为胎盘因素；胎盘娩出后出血多为宫缩乏力或胎盘胎膜残留；持续性阴道流血，无凝血块为凝血功能障碍；阴道出血不多，但产妇有失血临床表现，伴诉阴道疼痛，应考虑隐匿性软产道损伤，如阴道血肿。

1.3失血量测定

1.3.1称重法：分娩后敷料湿重-分娩前敷料干重=失血重量&pide;血液比重1.05g/ml=失血量；

1.3.2容积法：用产科专用接血容器置于臀下收集血液，用量杯测量；剖宫产有医生在手术中测量出血量；

1.3.3面积法：血湿面积按10cm×10cm=10ml，即1cm2为1ml估计失血量；

1.3.4通常妊娠期孕妇的血容量会较妊娠前增加30%～40%,如果产后出血量接近妊娠期增加的血容量,产妇仍可耐受而不发生明显不适。如果孕期的血红蛋白正常，产后血红蛋白及红细胞压积测定HCT＜0.3或Hb50-70g，估计失血量达1000-1500ml。故根据产后血红蛋白下降的幅度也可以判断产后出血量。

1.3.5休克指数(SI)粗略估计失血量，SI=脉率&pide;收缩压(毫米汞柱)，若SI=0.5表示血容量正常；若SI=1.0，则血容量丢失10%～30%，其相当于失血500～1500ml；若SI=1.5，则血容量丢失30%～50%，即失血1500～2500ml；若SI=2，则血容量丢失50%～70%，即失血2500～3500ml。此法可用于产后未作失血量收集者，或外院转诊难以估计失血量者。

1.4产后出血临床原因分析

上述资料中产后出血40例，宫缩乏力30例，占75%；胎盘因素5例，占12.52.5%；软产道损伤4例，占10%；凝血功能障碍1例，占2.5%。

1.4.1宫缩乏力：产程过长；产妇精神过度紧张；使用镇静剂过多或深度麻醉；子宫肌壁过度膨胀，肌纤维过度伸张，影响肌纤维缩复，如羊水过多、多胎妊娠、巨大儿；多产妇，反复妊娠分娩，子宫肌纤维受损；子宫发育不良或有手术瘢痕；产科并发症如前置胎盘、胎盘早剥、妊高症、宫腔感染等；膀胱、直肠过度充盈可影响子宫收缩。

1.4.2胎盘因素：胎盘剥离不全、胎盘剥离后滞留、胎盘嵌顿、胎盘粘连或植入、胎盘部分残留和(或)胎膜残留。

1.4.3软产道损伤：少见，常发生于急产；巨大胎儿分娩；阴道手术助产；会阴本身的弹性及伸展性差；局部血肿形成等。

1.4.4凝血功能障碍为产后出血极少见的原因。如血液病，重症肝炎、宫内死胎滞留过久、胎盘早剥、重度妊高征和羊水栓塞等。

2产后出血的预防

产前应加强三级保健网,进行系统产前检查,在分娩前采取有效的预防措施。积极治疗各种妊娠合并症。有产后出血可能者应在分娩前查血型,以便配血备用。对于医疗条件、输血条件差的医院应及时转院。产时要正确掌握会阴切开的适应证及时间,提高缝合技术,避免产道撕裂及血肿发生。产后因仔细检查软产道及胎盘、胎膜,确切缝扎止血,必要时清宫。我国提倡分娩后30min内早期吸吮,可反射性的引起子宫收缩。

3产后出血的治疗

予保暖,吸氧,保持呼吸道通畅,开放2条静脉通路,配血,补充血容量,纠正酸中毒,监测生命指标，准确估计出血量，输液及输血治疗，应用有效抗生素防止感染。补充血容量的原则是:患者要达到两个“100”,两个“30”,即收缩压>100mmHg,心率<100/min,尿量>30mL/h,红细胞压积>0?3(30%),这说明患者的血容量已经得到充分的恢复。根据出血原因止血方法如下：

3.1宫缩乏力：

3.1.1按摩子宫，压迫止血

3.1.2子宫收缩药物止血：①缩宫素10～20mg肌注，或加入5%葡萄糖液250～500ml内静脉滴注，也可经腹壁直接注入子宫壁。②缩宫素(催产素)无效时可采用前列腺素F2α剂量为500-1000ug肌注或宫体注射，需要时每15～90分钟可重复用药，总量不超过2mg。③胎儿娩出断脐后，给予米索前列醇舌下含服或直肠栓塞用药。④予麦角新碱0.2mg-0.4mg肌注或宫体直接注射(高血压、心脏病者慎用)。⑤欣母沛（卡前列腺素氨丁三醇注射液）250ug宫体注射，可重复多次给药，效果较好。根据情况可单独给药或联合用药。

3.1.3宫腔填纱止血：将特制纱布条长1.5～2m，宽6～8cm，4-6层大纱布条填塞宫腔。全部塞满不留空隙，纱布24h后一定要取出，取纱布条时有时因与宫腔粗糙面粘连，会发生再次出血，为了防止取纱出血，可将血浆增溶剂碘浸湿纱条，纱条将很容易取出，取纱布前静脉滴注缩宫素加强宫缩。另还有水囊填塞压迫止血。

3.1.4手术治疗：如上述方法未见显效，出血不止，最有效的方法是切除子宫。但对迫切需要保留生育功能的产妇，可采用：盆腔血管结扎术，B-Lynch子宫缝线术，导管动脉栓塞术。

3.2胎盘因素

疑有胎盘滞留时可立即作阴道检查或宫腔检查，将已剥离胎盘取出。若胎盘部分粘连则顺已剥离的边缘，将手指并拢向上延伸缓慢剥开粘连，另手扶压子宫底，轻巧的将胎盘与子宫内壁分离。若感到分离困难切不可强行用力剥，应警惕胎盘植入，可将不易剥离的部分保留子宫内，剥离部分取出即可止血。胎盘完全粘连或植入性胎盘一般主张子宫次全切除。残留胎盘或胎膜者可行钳刮或刮宫术。

3.3软产道损伤

产后阴道出血多，应注意外阴、阴道和宫颈损伤。特别是阴道手术产、臀牵引、宫缩剂引产的产妇。宫颈裂伤在1cm内的无出血，如宫颈有活动性出血，用2把卵圆钳，钳拉裂伤两侧的宫颈，在裂口顶端0.5cm健康组织先缝合1针，避免裂伤退缩血管出血，后间断缝合直至距宫颈口0.5cm结束，以免日后宫颈口缩窄。若宫颈裂口已达穹窿涉及子宫下段时，特别是3点，9点部位的裂伤可伤及子宫动脉，勉强盲目缝合可能伤及输尿管和膀胱，应剖腹探查，腹部、阴道结合处理。

3.4凝血功能障碍

产前筛查各种血液病，予以防治，导致急性产后出血者极为少见。若并发DIC可按DIC处理。

综合上述，产后出血治疗原则为：针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；防止感染。从临床资料可见产后出血的原因依次是子宫收缩乏力，胎盘因素，软产道损伤和凝血功能障碍，因此密切观察并正确处理产程，防止宫缩乏力，是预防产后出血的关键。对于产后出血的高危人群，应加强计划生育宣传，做好育龄妇女的避孕工作和卫生保健。同时加强高危妊娠管理，定期产前检查，及早发现和治疗产前疾病，住院分娩，有经验的产科医护人员在场，密切观察各产程。及时发现并处理各种不利因素，以减少产后出血的发生。

参考文献

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